INDUCTION AND MAINTENANCE OF ANESTHESIA
心胸部外科手術の術中管理の原則は、各病態生理の理解および特定の患者の状態に対する種々の麻酔および他の薬理学的介入の効果に関する実用的な知識に基づいている。 誘導法の選択は、心機能障害の程度、心臓の欠陥、および前投薬による鎮静の程度に依存する。 心臓の予備能が良好な小児では、導入が慎重かつ十分にモニターされている限り、導入技術はかなり多様なものとなる。 心臓の予備能が十分な患者では、特定の麻酔技術よりも導入剤の漸増が重要である。 セボフルランと亜酸化窒素、ケタミンの静脈内投与または筋肉内投与、プロポフォール、フェンタニル、ミダゾラム、チオペンタルの静脈内投与など、さまざまな薬剤による幅広い麻酔導入法が安全かつ成功している83,110,114。開心術を受ける新生児に対しては、オピオイド緩和剤の導入が最も普及しており、心予備力のある高齢の子供は通常セボフルランによる吸入導入が施されている。 静脈カニューレ挿入部位にEMLAクリーム（リドカイン2.5％とプリロカイン2.5％の乳剤）を塗布すると、カニューレ挿入が容易になり、患者の痛みとストレスが最小限に抑えられる。 ケタミンは、全身血管抵抗と心拍出量を増加させ、右から左へのシャントの大きさを減少させるため、チアノーゼ状態の患者の麻酔導入に最もよく使用されている薬剤である。 ケタミンの投与は、静脈内または筋肉内投与で行うことができる。
吸入による誘導は、一般にほとんどの小児によく耐えられる。 セボフルランによる吸入導入は、ファロー四徴症などのチアノーゼ患者でも簡単かつ安全に行うことができる。 右から左へのシャントと全身性脱飽和の危険性があるこれらの患 者では、気道確保と正常な換気により酸素化が十分に維持され る42 。 シャントと血管抵抗の変化の複雑さを理解することは不可欠であるが、気道と換気が心血管系に及ぼす影響は、麻酔導入時に最も重要である。
麻酔導入後、必要に応じて静脈内アクセスを確立または増強させる。 非脱分極性筋弛緩薬が通常投与され、維持麻酔のためにオピオイドの静脈内投与および/または吸入薬が選択される。 小児は100%FiO2で予備酸素化し、潤滑剤を塗布した経鼻気管内チューブを慎重に留置する。 通常、経鼻チューブが選択されるのは、ほとんどの患者が術後一定期間の人工呼吸を必要とし、経口ルートと比較して経鼻ルートの方が安定性と患者の快適性に優れているためである。 PVRの低下とそれに伴う肺血流量の増加により全身灌流が損なわれる可能性のある乳児においても、ある程度の肺胞プレオキシゲーションが推奨される。 この操作により、挿管時の脱飽和を遅らせることができる。 気管内チューブが装着されたまま手術室に到着した場合、気管内チューブを交換するのが我々のやり方である。 内径の小さいチューブに吸引された分泌物があると、ガスの流れが著しく阻害されることがあります。 加湿換気を中止したバイパス期間中は、気管内チューブの著しい閉塞が起こる可能性があります。
先天性心疾患および外科的処置は多岐にわたるため、個別の麻酔管理計画が不可欠です。 これらの患者における麻酔の維持は、患者の年齢と状態、手術方法の性質、心肺バイパスの期間、術後の換気の必要性によって異なる。 病態生理的負荷条件を軽減するように設計された血行動態目標の評価は、特定の麻酔薬および換気戦略の既知の定性的効果を利用して、各患者用に作成されるべきである。 これらの個別計画はまた、最適な麻酔薬を設定するための周術期全体の目標と統合されなければならない。 術前に強心剤と人工呼吸器のサポートを必要とする複雑な欠損のある小児では、一般に強力なオピオイドを用いた血行動態を注意深く制御する導入・維持麻酔薬が選択される。 単純なASDまたは心室中隔欠損（VSD）の患者では、主要な麻酔薬として強力な吸入麻酔薬が好まれる。 これにより、術後早期の抜管が可能となり、集中治療モニタリングの期間も短くなる。 特定の麻酔技術や薬剤よりも重要なのは、薬剤に対する患者の反応、手術操作に伴う変化、術中合併症の早期発見を考慮した麻酔計画の熟練した実行である。
健常児における吸入薬剤の血圧と心拍数の変化は、小児心臓外科患者でも同様に報告されている。 ハロタンとイソフルランはともに新生児、乳児、小児の血圧を下げるが、イソフルランの血管拡張特性は、ハロタンの効果と比較して、心筋収縮力を全体的に改善する可能性がある。96 イソフルランは心臓予備能が向上するが、麻酔導入時の喉頭痙攣、咳、脱飽和の発生率が高いため、先天性心欠損のある小児への導入剤としての使用は制限される35。一次麻酔薬としての強力吸入薬の使用は、心肺機能が十分にあり、術後早期に抜管できる小児のためにとっておくべきであろう。 これらの患者では、吸入薬の使用に伴う心筋抑制と低血圧は十分に耐えられる。
セボフルランは、ハロタンに伴う心筋抑制の大きさを伴わない、より耐容性の高い香りを提供します116。 血行力学的には、セボフルランは特に年長児において多少の頻脈を生じさせ、全身動脈圧を維持する傾向があります71。 セボフルランで麻酔した乳児の心拍数および全身動脈圧の減少は、ハロセン対照と比較してより緩やかであり、前者は正常な収縮性および心指数を示す心エコー証拠を示す。 成人の診療における化合物Aの重要性は依然として不明であるが、この毒素の産生が小児では著しく減少していることを示唆する証拠がある36
複雑な先天性心疾患と心予備能が限られている小児では、血行動態が安定する麻酔技術が必要である。 吸入剤は、心臓予備能が限られている患者、特に心肺バイパス後の患者の一次麻酔薬として、あまり耐性がない。 フェンタニルおよびスフェンタニルは、このような患者群に対して優れた導入および維持麻酔薬である。 これらのオピオイドの低用量から中用量は、吸入麻酔薬で補うことができる。 少量のオピオイドに低濃度の吸入麻酔薬を加えることで、術中の血行動態の安定性を維持しながら、術後の機械的換気の必要性を短縮または排除することができる。 高用量オピオイド法を用いる場合は、術後機械的換気が必要となる。 先天性心欠損の手術後の術後期間に、パンクロニウムとともに25mcg/kgのフェンタニルを投与した場合の血行動態効果は、左房圧、肺動脈圧、肺血管抵抗、心指数が変化せず、全身血管抵抗と平均動脈圧がわずかに減少することが示されている59。 57 これらのオピオイドが示す広い安全マージンにもかかわらず、内因性カテコラミンによって維持される血行動態機能がわずかに代償された乳幼児の特定の集団は、これらの用量でより極端な心血管変化を示すかもしれない。 フェンタニルはまた、先天性横隔膜ヘルニア修復後の新生児において、刺激による肺血管収縮を遮断し、肺循環の安定に寄与することが示されている60。したがって、フェンタニルの使用は、肺血管の反応床を持つ新生児および幼児において肺血管反応の安定化が心肺バイパスからの離脱およびシャント流の安定化に重要である手術室にも応用できるだろう
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