DOI: 10.19102/icrm.2013.040304
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Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater
Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. 1 さらに、 心房細動患者は、 薬物療法と非薬物療法の両方に対する反応と同様に予後に悪影響を及ぼす追加の心血管系疾患状態になることが多い2。 2 治療戦略は、治療の需要と必要性が高まるにつれて進化し続けている。疾患負荷の範囲を考えると、薬物療法は依然として不可欠である。 しかし、 現在治療を受けている患者の多くは、 抗不整脈薬による治療を受けているか、 あるいは受けているが、 薬物曝露にもかかわらず、 心房細動と心房細動関連疾患の進行は進行する。 2 残念ながら、 カテーテルアブレーションの役割とアプローチはまだ定義されておらず、 リズムと他の疾患関連のアウトカムに関する長期試験は限られている3。
心房細動を治療するための非薬理学的技術の進歩には事欠かないが、 薬物療法と同様に、心房細動の治療もまた、電気生理学の分野を支配している。
心房細動を治療するための非薬物療法の進歩には事欠かない。外科医も電気生理学者も、さまざまな手段で治療結果と安全性に好影響を与えるよう設計された技術の波に絶えず遭遇しているのだ。 新しいエネルギー供給システム、カテーテル先端技術、カテーテル先端センサーの進歩、ロボットアブレーションシステム、複数の3次元マッピングシステム、新しい食道温度モニタリングアプローチ、解剖学的アプローチから確立した電気生理学的原理を取り入れたアブレーションの新しい概念、デバイスベースの脳卒中予防ツール、患者とスタッフの透視被曝を制限する包括的戦略などである。 これらの変化の多くは、心房細動治療の安全性と有効性に好影響を与えると思われるが、残念ながら、特に持続性または長期の持続性心房細動患者、他の心血管疾患を有する患者、あるいは研究が不十分なサブグループに属する患者では、疾患治療は依然として十分とはいえない。 さらに、これらの技術主導の進歩は代償を伴うものである。
では、この複雑な心房細動環境において、房室結節アブレーションとペースメーカー植え込みの役割は何なのでしょうか？ 本号では、Vaidya氏ら7名がAVノードアブレーションとペースメーカー植え込みのトピックについて、優れた包括的なレビューを提供している。 房室結節アブレーションとペースメーカー植え込み術を受けた患者の長期成績は良好である。 特に、房室結節アブレーション後の生存率は、年齢と性別をマッチさせた一般集団で観察されたものと同様である8。さらに、一般的に房室結節アブレーション後は、心不全の多くの指標と同様に生活の質が改善する9。 幸い，現世代のペースメーカーとリード技術は極めて安定し，予測可能である。 さらに、大多数の植込み型デバイスのホームモニタリングにより、リードとペースメーカーの機能、推定寿命、および不整脈を継続的に把握することができます。 次に，初期の報告では突然死が起こり，この方法の安全性が懸念されたが，心室速度を徐々に低下させる現在のプログラム変更により，この合併症は解決されたように思われる。10 最後に，最も広範な懸念の1つは，右室先端部ペーシングの長期的な影響に患者がさらされることである。 右室ペーシングのみでは、特に左室機能障害がある患者において心機能が低下することがある。11 右室ペーシングを行うことで左室機能障害が発生する患者がいることは明らかであるが、一般的にはほとんどの患者がそうではない。 しかし、心室ペーシングの戦略立案では、心機能が低下している患者に対して両室ペーシングを選択することで、右室ペーシングのみによる死亡率、機能状態、心機能の低下を最小限にとどめることができる。 たとえば、駆出率<45% の患者を対象としたPAVE試験において、右室ペーシングシステムではなく両室ペースメーカーを植え込んだ場合、心不全、機能状態、QOLに改善が見られるようだ11。 私は、The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (PACIFIC trial) が、高齢者集団における薬物療法、房室結節アブレーション、および房室結節アブレーション後の室ペーシング方法の役割について真の洞察を提供できるよう実施されることを大いに期待しています
一般に房室結節アブレーションとペースメーカー植込みは、AF患者の有効な耐久療法とされています。 また，薬物使用やポリファーマシーへの曝露を減らすことができるため，多くの患者で包括的な利益をもたらす。 このように，他の治療法と比べて治療成績にわずかな懸念があるだけで，その多くが実証されていないにもかかわらず，この治療法を最後の手段として位置づけることは，赤ん坊を風呂から放り出すようなものだろうか？ 確かに、今月号のジャーナルに掲載された非常に素晴らしいレビューに基づいて、この治療法は心房細動患者において慎重に検討されるべきであり、一般に心房細動の治療におけるその役割は再検討されるべきです。 ジャレド・バンチ、MD
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Department of Cardiology
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT
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