概要
心房細動（AF）は、一般的で、頻繁に障害を引き起こす慢性疾患であり、患者の罹患率と関連しており、高齢化社会で増加する層に影響を与えています。 心房細動に関連する直接費用は，薬物療法，カテーテルアブレーション，関連する入院や画像診断などの直接費用と，主要な治療戦略の合併症，関連する疾患の管理，心房細動に関連する障害やQOLの損失に関する間接費用で構成されている。 過去10年間で、カテーテルアブレーションは、症候性心房細動患者の心拍およびリズムコントロールのための有望な代替手段となった。 この論文の目的は、発表されたデータと著者の経験に基づいて、アブレーションに関連する経済的影響に関するエビデンスを説明することです。 心房細動の意味
心房細動（AF）は、最も一般的な持続性心不整脈です。 心房細動は、不整脈に関連した入院の大部分を占め、心調律のあらゆる障害に関連した入院期間の最大化につながる。 心房細動は罹患した患者の死亡率を増加させるが、血栓塞栓イベントの大部分に関与していると考えられており、その多くは予防可能である。 発作性・永久性心房細動患者において同頻度で報告されている脳卒中は、他の心疾患に関連した塞栓事象よりも破壊的であり、より大きな障害を伴うものである。 心房細動患者は全脳卒中の 15% を占め、 脳卒中や心不全による死亡のリスクが有意に高い。 心房細動に関連する脳卒中を経験した患者のうち、 60% が新たな障害を負って退院し、 20% が死亡する …。 この不整脈の最も明白な負の結果は、 脳卒中であるが、 これは氷山の一角に過ぎない。 心房細動の患者は、心拍数のコントロールがうまくいかず、著しい身体障害や一部の患者では心筋症の発症を伴う急速な心拍数になりやすい。 これらの患者は、 肥大型心筋症や他の拡張機能障害のわかりにくい病因を持つ患者とともに、 心房細動中にうっ血性心不全を発症する大きなリスクを抱えている。 また、 最近のエビデンスでは、 一部の患者では心拍数が速いだけで、 死亡率が高くなることが示唆されている。 なんと、 心房細動患者の 70%-80% が、 病気のある時点で入院しているのである。 最後に、 心房細動は多くの若い労働者にとって障害の原因であり、 心拍数が突然不規則になるとコントロール不能になる。 そしてもちろん、 洞結節の機能障害を伴う患者の心臓ペーシングから、 永久ペーシングや心臓再同期療法と併用する房室結節のアブレーション、 心房細動を誘発し持続させると考えられる心臓組織の「治癒的」アブレーションに至る侵襲的治療も必要である。
2.Sources of Cost in AF
心房細動患者における複数の負の健康転帰と心房細動の治療戦略は、医療制度や社会全体にかかる負担を増やし続ける一因となっています。 さらに悪いことに、 心房細動は、 80 歳以上では 10%以上の有病率で、社会の高齢者に優先的に影響する疾患である。 このことは、高齢化社会におけるこの疾患の発生が指数関数的に増加し、それに伴い罹患率、障害、治療に関連する費用が高騰するという、悲惨な提案である。 心房細動の治療費に関する最近の系統的レビューによると、 1 人の心房細動患者を管理するためのシステムを支える年間平均費用は 7,226 ドルであり、 10,000 ドル強という高い範囲での推定費用があることが明らかになった . これらのコストは相当なものであるが、 心房細動患者のための医療システムコスト全体の約 4 分の 1 を占めるに過ぎない。 2 つの研究では、 心房細動患者の全医療システムコストは 20,613 ドルから 40,169 ドルであると推定されている。 入院は総費用の最も重要な決定要因であり (58%)、オンタリオ州における心房細動を主診断とする急性期入院の費用は 24,096 ドルである …。 心房細動に関連する障害を対象としたリズムおよびレートコントロール戦略は、長年にわたってほとんど進化しておらず、ここ数十年、根本的に新しい薬剤は市場に出ていない。
3 コスト抑制戦略
多くの研究が、コスト抑制戦略の可能性について調べています。 その中でも最も明白なのは、心房細動を患っている患者における抗凝固療法へのより大きな関心です。 心房細動の治療費の大部分は血栓塞栓症に関連しているが、 現在、 適切な予防策を講じているのは心房細動患者の10～20%に過ぎない。 経口抗凝固薬を服用している患者は、 その多くが治療量に満たない量の薬を服用して脳卒中のリスクを抱えている。 心房細動患者の脳卒中予防を目的とした複数の新しい薬剤が利用可能になりつつあるが、これらは使いやすい反面、可逆性がないためリスクがあり、多額の初期費用がかかる可能性がある。 新しい抗不整脈薬であるドロネダロンは、カナダの臨床医が1年以上前から使用しており、毒性のリスクが低く、心房細動患者の罹患率と死亡率を減少させることが示されている。
この戦略が心房細動の治療費に与える影響は、まだ確定していません。 心房細動の治療法として最初に期待されたのは、1998年に肺静脈に由来する異所性心房活動が心房細動の開始に関与しており、高周波エネルギーで標的化できることが明らかになったときであった。 この発見以来、 心房細動の誘因を標的とする治療法は大きく進歩し、 この10年間で複数の治療法が市場に出回り、 治療法の安全性と有効性を向上させる努力が続けられている。 これらの戦略のほとんどは、従来のカテーテル、灌流チップ、円形やバルーン型のカテーテルを用いて、左心房への肺静脈の挿入部のすぐ近くにさまざまなタイプのエネルギーを供給するものであった。 2004年に初めて報告され、技術的に注目されたもう一つの戦略は、心房細動を永続させると考えられる組織や、いわゆる心房細動の基質を提示する組織を標的にするものであった. 後者は、心房細動時に特に乱れた活動を示す心房心筋の除去や、不整脈を誘発・持続させると考えられている自律神経神経節にエネルギーを供給することに焦点を当てたものであった。
これらのアプローチは、多数の施設および多施設の無作為化試験において、洞調律の維持、生活の質、および少なくとも一部の集団における不整脈関連の入院に関して、抗不整脈薬治療よりもアブレーションの臨床的有益性を均一に示しており、有望であることが示されている。
残念ながら、この急速に発展している分野では、ほとんどの研究がアブレーションと薬物療法の短期比較、およびアブレーション戦略やツールの相対的な有効性の評価に焦点を当てています。 6～12か月間の症候性不整脈のコントロールに関しては、アブレーションが優れているとする文献は一致しているが、最近までアブレーションの長期的な効果についてはほとんど発表されておらず、死亡率や塞栓症に対する効果についてはさらに少ないものであった。 心房細動アブレーションの最初の報告では、治療した患者の90％以上が不整脈から解放されることが示唆されていた。 しかし、10年後の現在では、多くの研究者が、成功した患者の減少を無視することはできないが、先行する効果はもっと小さいことを示唆する結果を発表している。 Shahらの9％の超遅発性再発からKatritsisらの92％再発まで、長期間の成功率には大きな差があるが、ほとんどの研究者は、AFアブレーションがかなりの数の患者にこの疾患を治癒させるものではないことに同意している。 ちなみに、肺静脈弓部分離術後1年経過した患者の再発率は42％で、さらに不整脈が発生する可能性は30％と、これらの論文と比較すると中程度の後期再発率であり、Bertagliaらの最近の報告と一致し、Tzouらの報告よりも初年度の年間再発率が低くなっていることが示される。 さらに、心房細動を再発した患者は、何度も手術を繰り返すことになり、医療費の増大の原因ともなっています。 私たちのよく特徴づけられた患者コホートでは、2回目のアブレーションの成功率が50%、3回目の成功率が25%と、この投資に対するリターンがどんどん減少していることが初めて示されました
4. アブレーションと内科治療。
アブレーションの相対的なコストを推定し、長期にわたる内科的治療のコストと対比する試みとして、心房細動患者の治療コストのいくつかの予測が発表されています。 カナダの医療環境におけるアブレーションと薬物療法のコストを直接比較した研究が発表された。 この分析における薬物療法に関連するコストには、抗凝固療法、心拍数およびリズム制御薬、非侵襲的検査、医師のフォローアップ診察、入院のコストと、この管理戦略に関連する合併症のコストが含まれている。 カテーテルアブレーションに関連する費用には、アブレーションツール（電気解剖学的マッピングまたは心エコーガイド下肺静脈アブレーション）の費用、病院および医師への請求、および術後周囲の医療と合併症に関連する費用が含まれると仮定された。 これらの様々な要素に関連する費用は、Canadian Registry of Atrial Fibrillation（CARAF）、政府料金表、および公表データから入手した。 初期成功率（50～75％）、後期減少率（1～5％）、鬱血性心不全の有病率（20～60％）、年率3～5％の割引の範囲で感度分析を行った。 この研究では、カテーテルアブレーション戦略のコストは、14,000ドルから18,000ドルの範囲であった。 アブレーション前に抗凝固療法を必要とした患者は、アブレーション後も抗凝固療法を継続すると仮定し、アブレーションを受けた患者の年間平均フォローアップ費用は1400～1800米ドルであった。 薬物療法にかかる年間コストは3600〜4300ドルであった。 後者の推定値は、973人の心房細動患者の臨床データとコストデータを前向きに収集したFRACTALレジストリの知見によって支持されたものである。 この研究では、継続的な内科的治療とカテーテルアブレーションのコストは、3.2年から8.4年のフォローアップで同等になると予測したが、発表時には利用できなかった新しい抗不整脈および血栓予防戦略の開発は考慮されていない。
国際的に多くのAFコスト推定が発表されています。 入院，救急外来，検査，心臓専門医，内科医，家庭医によるフォローアップを含む，AF患者のフォローアップに関連する治療費が，フランスで分析された。 この分析では，治療方針 (心拍数またはリズムのコントロール) と，合併するうっ血性心不全の症状によって，患者を層別化した． 著者らは、心房細動の5年間の平均総費用を16,539ユーロと推定している。 ボルドーの研究では、52±18歳の症候性薬剤不応性発作性心房細動患者118人に、1人当たり1〜4回の肺静脈隔離術が行われた。 すべての患者は過去に少なくとも2種類の抗不整脈薬が無効であり、80％近くがアミオダロンが無効であった。 32±15週間のフォローアップ期間中に，72％が抗不整脈薬を使用することなく心房細動が消失していた． 治療費は2001年ユーロで見積もられた。 手続き費用と入院に関する費用は病院の請求書データから得た。 内科的治療のコストは，連続した20人の患者のレビューに基づいて，使用した抗不整脈薬，アブレーション前の症状の頻度，救急室への受診頻度，医師の診察，入院を考慮した． 将来のコストはすべて5％割引/年で見積もられた。 患者はアブレーション実施前後に5日間入院すると仮定した。 複雑なマッピングシステムおよび心臓内エコーは使用せず、計上しなかった。 さらに、患者はアブレーション前の12ヶ月間、一定の抗不整脈薬のルーチンで治療されたと仮定した。 薬物療法にかかる年間費用は1,590ユーロと予測された。 アブレーションの初期費用は4,715ユーロと見積もられた。 アブレーションが全患者の28％で成功したと仮定すると、アブレーションを受けた患者における継続的なケアのコストは年間445ユーロと推定された。 その結果、内科的治療とアブレーションのコストは4年から5年の間にクロスオーバーすることになった。 本研究では、アブレーションを受けた患者に合併症が発生しなかったため、解析にはこれらを考慮しなかった。 さらに、フォローアップコストは、アブレーションに失敗した患者に対してのみ発生し、アブレーションに成功した患者のフォローアップには追加のコストは割り当てられませんでした。
アブレーション後1年間追跡したメディケア患者におけるAFアブレーションのコストを詳細に調べたところ、キムらはアブレーション成功時のコストが16,049 ± 12,536 US$ に対してアブレーション失敗時は19,997 ± 13,958 US$ となることを見出しました。 彼のコホートでは、アブレーションは51％の患者で成功し、我々の所見と同様であった。
4つの論文で、心房細動アブレーションと内科的治療の費用対効果を分析することが試みられています。 これらの研究のうち最初の研究では、脳卒中のリスクが低い患者と中程度の患者の55歳と65歳のコホートを対象としたMarkov決定分析モデルが研究者らによって作成された 。 心房細動、薬物療法、カテーテルアブレーションに関連する合併症と費用が考慮された。 このモデルでは、リズムコントロールにはアミオダロンが、レートコントロールにはジゴキシンとアテノロールの組み合わせが使用されると仮定された。 AFアブレーションの有効性は80％とし、最初の1年間のやり直し率は30％、年2％の後期成功率で減少すると仮定した。 さらに、Rate Controlを行った患者のうち38％が洞調律に移行し、年間の心房細動再発率は5％と仮定した。 脳卒中の中等度リスクは、糖尿病、高血圧、冠動脈疾患、うっ血性心不全などの危険因子を1つでも持っていることと定義した。 脳卒中低リスクの患者は，そのような危険因子を持たないものとした． このモデルでは，中等度脳卒中リスクの患者は抗凝固療法を受けており，低リスクの患者はワルファリンまたはアスピリンを服用している可能性があった。 このモデルでは，脳卒中の年間リスクとして，アスピリン治療を受けている患者は2.3％と1.1％，ワルファリン治療を受けている患者は1.3％と0.7％，それぞれ中等度と低リスクの脳卒中を想定した。 10年ごとに1.4％の脳卒中相対リスクが考慮された。 生命表による年齢調整死亡率とaspirinとwarfarinによる死亡率減少を考慮した。 医療費はすべて2004年のUSドルで，年3％の割引率で計算した。 医療費はメディケアの償還率、病院の会計情報、発表された文献、医薬品卸売価格のレッドブックに基づいて推定された。 カテーテルアブレーションは，脳卒中リスクが中等度の若年患者において，28,700ドル/QALYと最も費用対効果が高いように思われた． 中等度リスクの高齢者では51,800ドル/QALYとやや費用対効果が悪く、脳卒中リスクの低い若年者では98,900ドル/QALYと費用対効果が最も悪かった。 残念ながら、血栓塞栓症予防のためのアブレーションの有効性に関するエビデンスはこれまで発表されていないため、本研究の結果は、今後数年のうちにそのようなエビデンスが明らかになることを条件とするものである。
Eckardらは、生涯の時間軸において、AFのAAD治療と比較したRFAのコスト、健康アウトカム、増分費用効果を推定するための意思決定分析モデルを開発しました。 著者らは、RFA処置が行われると想定される初年度には決定木、それ以降の年度には長期マルコフ構造を使用した。 著者らは、まだ心房細動を患っている患者において、最初の治療から1年以内に2回目のアブレーションが行われる可能性を考慮に入れている。 彼らは、スウェーデンのデータに基づき、最初の1年間のアブレーション成功率は70％〜80％、リズムを維持するために必要な患者あたりのアブレーション回数は1.4回と仮定した。 アブレーションの費用は、3〜4日の入院費、必要なすべての診断検査、消耗品の費用を含めて約12,000米ドルと見積もられた。 心房細動治療の年間コストは2000ドルと推定された。 異なる健康状態でのQALYウエイトを推定するために、スウェーデンの一般人口に基づく年齢調整QALYウエイトを心房細動がコントロールされている状態の患者に適用し、基準点として使用した。 心房細動がコントロールされている状態でのベースラインの効用に、コントロールされていない心房細動では 0.1、脳卒中では 0.25 の減少が適用された。
イギリスでの同様の分析では、アブレーションの費用対効果の増分は、2008年ドルで1QALYあたり16,000ドルであると示唆されています。 この論文の著者らは、1年後の心房細動からの解放を84％と仮定し、時間の経過とともに成功率が2％～4％／年減少するため、他の経済分析よりもアブレーションを支持する見積もりとなった。
最後に、より新しい論文で、Reynoldsとそのグループは、発作性薬物不応性AF患者のシミュレーションコホートにおいて、アブレーションと抗不整脈治療のマルコフモデル費用効果分析（5年間の予測）を発表しています。 著者らは、アブレーションアプローチの成功率を60％、アブレーションの再施行率を25％と仮定した。 QOL評価の有用性は、現実のデータから導き出した。内科的治療を受けた患者についてはFRACTALレジストリを用いてSF-12を、A4試験に登録された患者だけでなく著者の施設でアブレーションを受けた患者についてもSF-36アンケートに基づいて本コホートのスコアを導出した。
この後者の知見は、Khaykinらが最初に提示したモデルにおける極端な変動に対応するもので、2004年以来600人以上の心房細動患者の治療で発生した実際の臨床結果とコストを仮定すると、アブレーションと内科的治療のコストは、発作性心房細動患者では6～9年、非発作性心房細動患者では8～15年で同等となると予想されたものである。 残念ながら、アブレーション後5年以上経過した心房細動のデータはほとんどなく、技術や医学的治療の著しい進歩は、通常、このような長期間にわたって見られ、新しい治療法には大きな費用がかかり、標準治療に対する臨床的利益に関する同時データもほとんどない。 このような環境では、アブレーションと内科的治療の正確な相対コストは依然として把握できず、せいぜい合理的な根拠のある仮定をするのが精一杯です。 グローバルな視点
アブレーションが特定の集団において臨床的に優れており、経済的に実行可能であるというデータが複数の地域から蓄積されている一方で、世界的に利用できない可能性があります。 さらに、国際的な診療ガイドラインの出現にもかかわらず、心房細動患者のケア、アブレーションのような高価な初期費用を伴う治療法の適用に対する閾値は、国によって、また任意の地域内の人口層によって劇的に異なる可能性がある。 この原則の良い例として、あらかじめ指定された患者(ベースラインで初めて心房細動が検出され、併存疾患がない<65 歳の女性)に対するヨーロッパのいくつかの国での心房細動治療の直接費用を調べた詳細な分析では、費用は年間約 1000 ドルから 2200 ドルに変動している。 とはいえ、心強いことに、カナダ、米国、およびヨーロッパでは、さまざまな仮定と感度分析を使用して、アブレーションのコストと費用効果の推定値が互いに近い範囲内にあり、概してアブレーションの費用効果の主張を裏付けています
6. 将来の考察
いくつかの発展が、今後10年間の心房細動アブレーションの費用対効果の理解に影響を与えるかもしれません。 何よりもまず、心房細動のアブレーションの技術は常に進化しており、新しい心房細動のアブレーション技術の流入がかつてないほど起こっている。 すべての発表された研究は、標準的なポイントバイポイントの心房細動アブレーションの成功に基づいており、ほとんどの長期研究は、固体チップカテーテルを用いてアブレーションされた患者を追跡しているが、ここ数年の潅流チップカテーテルの幅広い採用と新しいアブレーション技術は、成果を大幅に改善し、成功を収めるために必要なリソースとオペレータートレーニングを軽減することによって心房細動アブレーションの状況を変えることができるかもしれない。 このことが心房細動アブレーションの経済性の改善につながるかどうかは、これらの技術のコスト増と成功率や合併症の減少との関連に大きく左右されるだろう。
ダビガトランのような新しい抗血栓薬は、抗凝固管理に関するコストを大幅に削減し、患者が実際に心房細動で過ごす時間に合わせた断続的な経口抗凝固療法の時代の到来を告げる可能性があります。
同様のことが新しい抗不整脈薬にも当てはまり、ドロネダロンのように、過去にこのグループの薬剤で起こった長期合併症を引き起こす可能性が低く、したがって医療費の改善が期待されます。
最後に、大規模な多施設国際試験であるCABANAにより、死亡と脳卒中という「ハード」アウトカムを用いたアブレーションと内科的治療の相対的リスクと利益について、より深く理解することができ、心房細動アブレーションの明確な費用対効果分析が可能になるでしょう。
⑦結論
心房細動は明らかに依然として、社会や経済に大きな影響を与える重要な医療疾患である。 この疾患に対する理解は大きく進んでいるものの、 心房細動に対する完璧な治療戦略を開発するには程遠い。 市場に投入されたいくつかの新薬は、 この疾患に関する罹患率や死亡率の減少が期待される一方、 政府は治療を合理化し、 予防可能で費用のかかる負の健康アウトカムを回避するための取り組みを始めている。
アブレーションと薬物療法を比較したいくつかの研究では、発作性心房細動の患者において、侵襲的治療が短期的に有益であるという主張が支持されています。 同時に，最近の証拠は，アブレーションを受けた患者の成功率が，これらの研究の多くで用いられたよりも，長期的に大きく低下することを示唆している。
最後に、アブレーション技術、抗不整脈薬、抗血栓薬の進化、およびアブレーションと内科的治療の罹患率と死亡率への影響を比較する大規模臨床試験は、今後数年のうちに心房細動アブレーションの経済学に対する我々の理解を根本的に変えるかもしれません。