診断関連グループ（DRG）の使用は、消費されたリソースに基づいて臨床活動を記述する方法です。 DRGは、資源が消費された場所に正確に向けられるように、公正な支払いメカニズムを定義するために開発されました。 DRGは、提供されたサービスに応じて医療従事者の間で資源を配分し、配分効率を向上させる。 しかし、DRGがサービスに対する支払いの基礎となると、臨床行動の主要な原動力の1つとなるため、望ましい結果だけでなく、予想外の結果にもつながる。 本稿では、医療システムの説明、DRGによる支払いが医療システムに与える影響、この支払い形態が求める追加措置、DRGに関連する今後の動向について簡単にレビューします。
医療システム
医療システムは、与えられた出力を生み出すために異なる要素が相互作用する複合システムです。 健康システムには、目的を達成するためにコントロールできる仕組みとして、スチュワードシップ（または監督）、資金調達、支払い、規制、組織化、臨床・管理的行動といった機能が含まれます。 医療制度は、基本的なパフォーマンス指標として、一定レベルの効率、アクセス、質を提供することが期待されています。 よりグローバルには、人々の健康状態を保護・改善するため、疾病に伴う経済的リスクから保護するため、顧客の好みを尊重するため、そして公平性を育むために維持されています（表1）。
DRGによる支払い。
医療システムの異なる機能は相互作用するため、そのいずれかが変化すれば、他の機能にも影響を及ぼします。 DRGによる支払いは、臨床行動、資金調達に影響を与え、病院はサービスの組織化を高めることを目的としていません。 DRGで支払う場合、サービス提供者の収入は、患者のケースミックス、患者数、予算率に依存します。 もし、医療機関が収入を増やしたいのであれば、生産性を向上させなければならない。
DRGの意図する効果と意図しない効果
これらの変化はすべて、効率、アクセス、質を潜在的に決定することができます。
これらの変化はすべて、効率、アクセス、または質を決定する可能性があります。支払いの基礎となるDRGの導入に伴う行動上の変化は、文献で何度も説明されています。 生産性を高めるために、病院は入院期間 (LOS) を短縮し、待ち行列を減らして、対応する患者数を増やすかもしれません。 これは、プロバイダが病院をより正確に管理するために学ぶことを増やすことを目的としないか、人為的に収入を増やそうとするために起こります。第3の選択肢は、サービスを配給し、サービスや検査を少なくすることです。
DRGの最も広く知られた効果はLOSの減少であり、その結果、システムのパフォーマンスについて多くの疑問が投げかけられています。 LOSの短縮は、常に病院内外の業務のある種の再編成を意味します。 診断に至るプロセスは、サービスや手順を再編成することで短縮することができます。 また、一部の介入を外来サービスに移行することも可能である。 いずれの変更も、入院患者のケアの質を低下させる可能性があります。 例えば、患者はより不安定な状態で退院することになるかもしれません。 退院時の不安定な患者の増加は、地域サービス（高齢者施設、在宅ケア、ソーシャルサービス）に大きなプレッシャーを与え、これらのサービスが十分に装備され準備されていない場合、ケアの質を危険にさらす可能性があります。 また、早期退院は医療費の見積もりを誤らせる可能性があります。もし、外来診療の費用が病院の目標に達していなければ、表1: 医療システムの機能 Roberts (2004)とWHO (2000)に基づいている。 その結果、LOSを下げる際に、医療の質や効率性（社会的コストの観点から）を仮定する必要はない。
LOSを下げることのさらなる結果は、病院が任意の期間に多くの患者を受け入れた場合、何らかのコントロールを導入しない限り、医療費の総支出が増加することです。
また、LOSの低下により、一定期間に入院する患者数が増えれば、医療費の総額は増加します。 このような場合、リバウンド効果が見られるが、これは病院が生産性自体を高めることを目的とせず、むしろ総収入を高めようとするとの仮定と整合的である。 医療費を抑制し安定化させるもう一つの方法は、生産性の低い施設を閉鎖または縮小することである。 しかし、この場合、地理的なアクセスや公平性が損なわれる可能性がある。
教訓
これまでのDRGの経験から、いくつかの教訓を得ることができます。 DRGを提唱する根拠である生産性への適切な効果を求めるなら、LOSの短縮や適切なサービスの配給に関連する有害な結果を防ぐために、同様に強力な品質管理プログラムが必要であることは明らかです。 さらに、医療費の支払いによって病院コストがどのように変化するかを評価するだけでは十分ではありません。 社会的な観点からの総コストを計算し、アクセスや公平性を検証する必要がある。
医療システムの異なる機能間の相互関係は、しばしば見落とされています。 システムの異なる機能の相互作用と一貫性、そしてアクセス、公平性、質の面でのこの相互作用の結果は、決して仮定されるべきではない。 医療従事者は、報酬が支払われれば、質やアクセスに影響を与えることなく、より多くの患者に対応すると仮定することは、ミクロ経済理論の単純な解釈と一致するように見えるかもしれませんが、それは素朴なものです。 医療システムのパフォーマンスを向上させるための介入は、決してそれほど単純ではなく、単一のメカニズムに基づくものでもない。 医療システムには、仮定ではなく、経験的データのみに基づいて適切な評価を行うための、健全で強力な情報システムが必要である。
すべての支払いメカニズムには経験的な評価が必要であり、DRGに基づく支払いメカニズムも同様です。 どのような支払い方式にも欠点があり、意図しない効果をもたらす可能性があります。
全体的な効果と今後の傾向
DRGによる支払いの経験や、ケアの質および医療管理に関する多くの他の経験は、医療システムの異なる機能を一つ一つ概念化するのではなく、相互関係を考慮することの重要性を示しています。 DRGによる病院への支払いは、プライマリーケアや長期ケアなど、医療システムの他の部分、さらには社会システムへの影響を検証することが重要であることを特に示している。 したがって、これらの異なるケア提供者の間の調整を改善するための明確な計画が必要である。 また、臨床処置の質を管理するための、より強力な管理ツールも必要です。 医療システムは、そのパフォーマンスについてより多くの経験的証拠を必要としています。
結論
DRGによる支払いは、他のタイプのインセンティブ、質プログラムの組織、情報システムなど、医療システムの他の機能と望ましい目的との一貫性に応じて、意図した効果も意図しない効果もあるかもしれない。
医療システムの要素（支払い、組織化、規制、行動）に関する決定は、単純な仮定ではなく、経験則に基づくものであるべきです。 また、医療制度に変更が加えられる際には、質、効率、アクセスについて検証されるべきです。
ご要望に応じて参考文献を提供します。
著者：
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III.（カルロス3世病院）。 マドリード、スペイン。
EuroDRG-ヨーロッパにおける診断関連グループ。 効率と質の向上に向けて
EUのフレームワーク・プログラム。 2009年1月から2011年12月まで実施され、欧州10カ国から12名が参加しています。
医療の「ヨーロッパ化」は、各国の医療制度が直面している最大の課題であると考えられています。
医療の「ヨーロッパ化」は、各国の医療制度が直面する最大の課題だと考えられています。患者の移動が増えることで、さまざまなEU加盟国が使用する、異なる、そしてしばしば互換性のないDRGシステムに対する圧力が高まっていくでしょう。 したがって、各国のDRGシステムに変更を加える場合は、EU全体を視野に入れて行う必要があります。 実際、ヨーロッパ全体のDRGシステムを求める声は、現在では一般的なものとなっています。
第1段階は、入院患者部門における病院コストとDRGベースの支払いの決定要因に焦点を当てています。
詳細については、www.eurodrg.eu
を参照してください。