General Information
Generic Name:
chlorpheniramine/phenylephrine
Manufacturer:
EDWARDS PHARM.
NDC code:
00485025401
Package Size:
100
EA
Prescription/OTC:
Over the counter
Family Planning drug:
No
Diabetic Supply:
No
HTW drug:
No
HTWPlus drug:
No
Long-acting reversible contraception product:
No
Refill-to-soon Utilization*:
75%
Drug Pricing
Retail Pharmacy Cost:
.15954
Retail Pharmacy Eff Date:
12/29/2020
Specialty Pharmacy Cost:
.14977
Specialty Pharmacy Eff Date:
12/29/2020
Long-term Care Pharmacy Cost:
.15726
Long-term Care Pharmacy Eff Date:
12/29/2010
340B コスト。
.07
Premium Preferred Generic Incentive†:
No
薬剤師による管理
注射。
No
*従来のメディケイド、CSHCN、HTW、および KHC プログラムなど、ベンダー ドラッグ プログラムによって支払われる請求のみに影響します。
†従来のメディケイド請求価格と PPG 価格インセンティブについては、VDP Pharmacy Provider Procedure Manual の Drug Pricing & Reimbursement (PDF) 章を参照し てください。
従来のメディケイドに適用されるDURボード承認の臨床事前承認のリストとヘルスプランが使用することができるリストを確認してください。 Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) は、各ヘルスプランが使用する事前承認と、それらの承認が従来のメディケイド請求処理に使用される承認とどのように関連するかを示しています。 各ヘルスプランの有効な臨床優先承認へのリンクは、MCOリソース を参照してください。