タイプ1～5（図2）は異なる臭気のメカニズムを表し、これらはいつでも任意の組み合わせで存在することがあります。 潜在的には、病的口臭の各タイプ（タイプ1～5）は、生理的口臭（タイプ0）の上に重なっている。 ある時点において、病的口臭はこれら全てのタイプの発生源と、それぞれの基礎となる生理学的寄与の合計である。
New Etiologic Class proposed
これらの異なる生理的および病理的病因の相対的な寄与は、個人差があり、同じ個人でも数時間のうちに変動することがあります。 時には、1つまたは複数のタイプのレベルが、全体的な不満に無視できるほど低いかもしれませんし、同じ患者の中に複数の要因があるかもしれません。 この場合、1型＋3型、2型＋4型、1型＋4型＋5型などの口臭として記録されることがある。
タイプ0口臭：生理的口臭
タイプ0口臭は、すべての健康な人に、あらゆる組み合わせで潜在的に存在する、口腔、気道、胃食道、血液経由および自覚的口臭の生理的寄与の合計を表します。 すべての健康な人は、口腔内および気道粘膜に一定レベルの細菌活性を有している。 また、胃食道管からのガス漏れは無視できない量であり、血液ガスは肺胞でのガス交換時に呼気へ移行する。 従って、Type1～5 は健康体内にごく微量に存在する可能性がある。 臭気の総量およびこれらの異なる生理的臭気の相対的な寄与は、個人差のほか、同じ個人でもその時々によって変化するものである。 水分補給、口腔衛生、微生物叢、唾液の流量、最後に摂取した食品の性質、生化学、ホルモン、身体の機械的活動、絶食、睡眠、腸内の消化酵素プロファイル、血清中の瞬間的なアミノ酸および電解質プロファイルなど、多くの異なる要因によって変化し、いつでも1種類または複数のタイプが任意の組み合わせで存在する可能性がある。
Type 1 口臭：口腔内口臭
Type1（口腔内）口臭に寄与するガスは（大きい順）です。 33 主なVSCは、硫化水素（H2S）、硫化メチル（CH3SH、またはメチルメルカプタン、MM）、および硫化ジメチルである。 インドール、スカトール、酢酸、短鎖酸（酪酸、吉草酸、イソ吉草酸、乳酸、カプロン酸、プロピオン酸、コハク酸など）など、700種類近くの化合物が経口で検出されています34。 口臭患者において、口腔内の空気中に最も多く含まれる30種類のVOCはアルカンまたはアルカン誘導体であり、これらのうち最も一般的なものはメチルベンゼン、テトラメチルブタンおよびエタノールである35。アルカンは、炎症組織に作用する活性酸素からの芳香族分解物である35 他の報告では、アセトン、メテナム、イソプレン、フェノールおよびDリモネンは口腔口臭患者の口腔内に最も多く含まれる有機化合物であるという。 口腔口臭の有機的なレベルは、VSC、34およびアミン（プトレシン、カダベリン、トリメチルアミンなど）と相関する36
口腔口臭の原因ガスは、口腔微生物相によるタンパク質および糖タンパク質の腐敗の副産物である。 舌の背面-後面は、密集したバイオフィルム内で、最大の表面積と最大の細菌負荷の両方を有するという理由で、最も重要な口臭発生部位である。37,38,39 口臭症の約85％は、口腔衛生不良、歯垢停滞部、歯肉炎および舌苔によって引き起こされる。31
特定の細菌、特に嫌気性菌が口腔口臭を引き起こすと示唆されている40,41。現実には、ほとんどの口腔細菌は潜在的に臭気誘発性があり、VSC、VOCおよび/またはアミンを放出する。 口腔内細菌が産生するガスの成分や口腔内の生態的要因（例えば、微生物叢の組成変動、利用可能な栄養基質、細菌の代謝）により、臭気の組成やレベルが瞬間的に決定される。 したがって、その時々の臭気特性の診断的価値は疑問である。 ある細菌を臭気誘発性、他の細菌を非臭気誘発性と考えるのは、単純化しすぎである。 実際には、すべての細菌が臭気原性を有しており、臭気形成能力の程度が低いものから高いものまで、連続的なスペクトルが存在するのである33,42。
口腔内の口臭の原因として他に考えられるのは、歯周病、急性壊死性潰瘍性歯肉炎、骨関節壊死、大きな虫歯、血液・血栓（例えば、抜歯床）、潰瘍、歯間食物充填、口腔補綴（義歯、矯正装置、ブリッジ）などがあります。
第 2 種口臭: 気道口臭
第 2 種口臭は、鼻から肺胞までの呼吸器管自体 (鼻副鼻腔炎、扁桃炎、咽頭炎、喉頭炎、気管支炎、肺炎) から生じています。 様々な呼吸器疾患によって発生した臭気ガスが呼気中に保持され、鼻や口を通して表現される。 このことは、全身循環中の揮発性物質がガス交換により呼気に移行するタイプ4（血液由来）の口臭と区別する必要がある。 いくつかの研究では、上気道の病理学に起因する口臭症例の割合は2.9～10%であると報告しています31,43,44,45,46,47
口臭は慢性鼻副鼻腔炎の局所症状と考えられており、50～70%が口臭を訴えると報告するものもいます48,49。 小児では、鼻閉、後鼻漏、痛み、くしゃみ、分泌物が臨床的にない場合でも、咳、鼻汁、鼻づまりを伴う口臭が最も頻繁に見られる症状の1つです51。鼻腔解剖学的変化（例えば、アガーナシ細胞、鼻翼または中隔の気腫、鼻中隔偏位）は、鼻副鼻腔炎などの粘膜疾患と共に非常に一般的に見られます52。
後鼻漏とは、粘液が上咽頭を経由して背側舌に排出されることです。53 これはアレルギー性鼻炎と関連していますが、健康な状態でも発生し、定義や病的変化について合意がないため、臨床的実体としての後鼻漏の存在については議論があります54。
鼻の閉塞性病変は口呼吸を引き起こし、おそらく口腔乾燥と口臭の原因となる13,55
扁桃炎は水腫と肥大を引き起こし、扁桃表面の開口部を閉塞する可能性がある。 これにより、分泌物の清浄な流れが妨げられ、落屑した上皮細胞や細菌細胞、細胞外マトリックス、食物残渣が閉じ込められ、停滞を引き起こす。 細菌は局所基質を腐敗させ、VOCとVSCを放出し、舌表面で働く同様のメカニズムで口臭として呼気に表わされる。 歯垢から歯石への変化と同様に、クリプトデバイスがミネラル化することもある。 これらの鉱化した沈殿物は、扁桃結石と呼ばれる。 扁桃結石の存在は、VSC値の異常と強く関連している。46 一般人口の10％程度に無症状で存在する。56 扁桃結石から検出される嫌気性細菌には、Eubacterium、Fusobacterium、Porphyromonas、Plevotella、SelenomonasおよびTanerella spp, 57
口からの、または鼻腔分泌物中に存在する悪臭のあるガスは、嗅覚受容体を刺激し、口臭測定で口臭が検出されない場合でも、口臭として認識されることがあります58。
「気道逆流」は、ガス状または液状の胃内容物が咽頭、口腔、鼻腔、副鼻腔、あるいは中耳に逆流することを表し59、口臭の原因であると言われることがありますが、このメカニズムにはほとんど信頼に足る証拠がありません。
口臭の他の呼吸器系の原因としては、喉頭炎、気管炎、気管支炎、気管支拡張症、肺炎、結核、鼻異物、鼻石、萎縮性鼻炎（オゼナ）、膿瘍（鼻咽頭周囲、肺）、癌（鼻、鼻腔、咽頭、肺）などが挙げられます。10,60,61,62,63,64,65
3型口臭：胃食道口臭
3型口臭は胃から食道を経由して口や鼻に臭気成分の揮発物が漏れるものである。 これは、胃腸管内の揮発性物質が全身循環に吸収され、呼気となるもの（タイプ4、血液媒介性口臭）とは区別する必要がある。 健常者14名を対象とした研究では、水平に寝た状態で1.2ml/10分、座った状態で6.8ml/10分の胃から食道へのガスリークが確認されている67。
病的レベルの胃食道口臭は、i) 胃食道逆流症 (GERD), ii) Helicobacter pylori関連胃炎、または iii) その他の原因、例えば胃瘻、Zenker憩室、下咽頭憩室などにより発生すると言われている66,66。 Falcaoらは、ある種のGI障害が味覚障害を引き起こす可能性があると論じている。 味覚受容体細胞は、舌乳頭と関連しているが、口蓋、喉頭蓋、食道上部にも存在している。 低強度の酸逆流は幻味感覚を引き起こし、それが主観的口臭として現れることがある16
GERD関連の口臭に関する証拠は矛盾している。 ある研究では、口臭を訴える患者の50％未満に胃食道病変があると報告しているが72、他の研究では、GI障害が客観的口臭の訴えの5％程度を占めると報告している。 3つの研究が含まれ、著者らは口臭はGERDの食道外症状の可能性があると結論づけた73。しかし、これらの研究のうち2つは質問票（つまり主観的口臭）を利用したものであった。 Yooらは、H. pylori感染が口腔内のVSCの上昇や粘膜びらんと相関していることを報告し、74口臭はびらん性（200ppb）と非びらん性（75ppb）GERDを区別するバイオマーカーとして期待されるとしている75。 これらの被験者の胃液と生検のガスクロマトグラフィーでは、びらん性GERD群では7.5ppmの有意に高いH2SとVSC放出酵素活性の発現、非びらん性群では0.5ppmの発現が認められた。74 しかし、別の研究ではびらん性・非びらん性GERDを比較しても口臭パラメーターに有意差がなかったと報告している76。 また、胃が口臭の原因となることはほとんどなく10、口臭患者に対する胃カメラ検査は、所見が口臭と相関しないため、全く必要ないとする意見もある。12 また、別の研究では、GERDのある子供とない子供で口臭症状の有病率に統計的有意差がないと報告している78
H. pylori感染も議論の余地がある役割である。 79 シアン化水素と硝酸水素の両方が、健康な対照者と比較して、H. pylori感染者の呼気から高いレベルで検出された; 80 しかし、これがタイプ3またはタイプ4（血液経由）の口臭を表すかは不明である。
胃炎のないH. pylori口内コロニー化はタイプ1（口内）の口臭を引き起こすかもしれない。 口臭を訴える非消化器患者の唾液サンプルの6.4%（21/326）からPCRでH. pyloriが検出された。 H. pyloriは高いMM濃度と関連していた81
除菌治療後の口臭の改善（様々な方法論で定義）が報告されている。88,89,90 しかし、これらのいくつかは、半目的口臭分析ではなく、自己報告による口臭に依存していることを批判されることがある91。
このメカニズムは口臭の原因であることは稀ですが、GI疾患が口臭を引き起こすかもしれないという考えを支持するいくつかの研究により、現時点では否定できません。
タイプ4口臭：血液を介した口臭
タイプ4（血液による）口臭は、肺胞ガス交換中に全身循環中の揮発性化学物質が呼気に移行して口臭を引き起こすことがあります。
揮発性物質は内因的に生成され、そのほとんどが生化学的代謝過程の副産物です。11 呼気中の揮発性物質の濃度は、それぞれの動脈濃度を反映しています。 健康な被験者の呼気には3,481種類のVOCが含まれており、95がタイプ4の口臭の生理学的側面を構成している（表2）。
メチル化または低炭素化アルカン(Methylated or low carbon containing alkanes, 環状炭化水素、アルコール類、アルデヒド類は、個人あるいは社会環境における特定の臭気閾値を超えると特に刺激臭が強くなり、病的なタイプ4口臭を構成する。 ある化学物質の閾値濃度は、濃度による強度（臭気の強さ）の変化と臭気の特徴に依存する。 108 一つの揮発性化学物質が、他の臭気物質との相互作用や嗅覚受容体の集団刺激により、呼気のような何千ものVOCの混合物に含まれる場合、予想よりも低い濃度で感知されることがある。
呼気の揮発成分を検出するための化学センサーアレイを含む人工システムは、単一の揮発成分用の単一センサーではなく、複数の化合物のプロファイル読み取りを可能にします。109 これは、呼気の臭いが、個々の閾値レベルに従って記述できる単一または少数のガスに限定されないため、より好ましいと言えます。 むしろ、呼気臭は呼気の「嗅覚スペクトル」である。
病的なタイプ4の口臭では、呼気ガスの濃度とプロファイルは、病態に応じて、健康時に見られるものと著しく異なります。 呼気揮発成分は、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群、ピロリ菌感染、鎌状赤血球症、喘息、乳がん、肺がん、慢性閉塞性肺疾患、嚢胞性線維症、肝臓疾患、肝硬変、尿毒症、腎不全、TMAUで報告されています24,94。
ブレスアルカンは刺激臭があり、腸の炎症、110たとえば潰瘍性大腸炎、111,112クローン病、112肺結核、113統合失調症、114肺炎、115アスベスト関連疾患、116胃癌、117および狭心症で上昇します118。 妊娠中の女性や子癇前症の患者には、ウンデカン、6-メチルトリデカン、2-メチルペンタン、5-メチルテトラデカン、2-メチルノナンなどの特有の呼気ガスプロファイルがあります119 DMS、アセトン、2-ブタノン、2-ペンタノンは肝硬変などの肝臓障害で報告されています27。
肝不全の「肝機能障害」は、アンモニアではなくDMSが主な原因です。28 血中DMS（「ジメチルスルフィド血症」）の上昇は、血液性口臭の症例の大部分に責任があると報告されています12
汗の際にも同じ揮発性が排泄されるので、体臭はタイプ4の口臭に伴うかも知れません。 これは、血液を介した体臭や口臭と呼ばれることもある。
血液中の臭気物質が限界値を超えると、呼気、尿、涙、唾液、汗に分泌されるのです。
血液中の臭気物質が限界値を超えると、呼気、尿、涙、唾液、汗などに分泌されます。
もう1つの潜在的な血液経由のメカニズムは、血液経由の臭気物質が血液供給を通じて嗅覚受容体を刺激するときに、口臭の訴えに貢献する可能性があります。
タイプ5口臭：主観的口臭
主観的口臭とは、他人による口臭の客観的確認や口臭測定器がない口臭の訴えのことです。
精神的に健康な人でも、口臭があるのではないかと時々心配するのは正常と考えることができる。121 そのような口臭の心配は、ストレス要因を補うことができるある程度の心理的回復力を持つほとんどの健康な人々によって合理的に却下することが可能である。
病的な主観的口臭は、心理学的または神経学的に分類されます。
心理学的原因
心理学的要因は主観的口臭を引き起こすことがあります。 これは、強迫スペクトラム障害の一種である単症候性心気症16、121または嗅覚参照症候群（ORS）と呼ばれている。 ORS患者の75%は口臭の訴えを呈するが122、他の存在しない体臭に対する強迫観念も含まれ、しばしば併用される。 他人の行動（例えば、窓を開ける、鼻をかむ、鼻を触るなど）を口臭の証拠と誤解してしまう。 123 存在しない臭いを治療する臨床医を探すために「ドクターショッピング」をすることもある。 しかし、TMAUやその他の真の臭気症状がORSと誤診されることがあると報告する人もいます124
一方では客観的口臭、他方では心理的口臭という、以前は白黒つけていた考え方が単純化されすぎているということなのでしょう。 その代わりに、完全に主観的な口臭を一方の極に、心理的な懸念のない完全に客観的な口臭を他方に、スペクトルを考慮することがより正確かもしれない。
客観的な口臭が治療されていない場合、患者に苦痛や社会的孤立を与え、最終的には口臭に対する過剰な心配が生じる可能性があります。 臭いが生理的レベルまで減少した後でも、心理社会的な負の後遺症が残ることがあり、このような症例は治療が困難となります。 逆に、生理的なにおいに対する過敏さが、客観的な口臭の既往がない主観的口臭の基礎になることもあります。
神経性の原因
伝統的に、主観的口臭の苦情は心理的要因に起因しますが、少なくともいくつかは神経学的なものです。 200 近い疾患が化学感覚障害 (CSD) を引き起こす可能性があります。16 Dysosmia (パロスミアおよびファントスミアを含む嗅覚障害) および dysgeusia (味覚障害) は、広範囲にわたる鑑別診断を提示します。
嗅覚および味覚は、脳の神経細胞レベルで密接に結びついています。 自覚的口臭（偽性口臭）の定義は、「呼気臭の空気の質の変化に対する知覚であり、患者のみが認識する症状」16と拡大されています。多くの患者は、悪味と悪臭を区別することができません。 味覚刺激は、鼻腔内および鼻腔外の嗅覚知覚に影響を与える可能性がある58。
薬の副作用、甲状腺機能低下症、唾液分泌低下(これも広範囲な鑑別が必要)、栄養不足(亜鉛、銅、鉄、ビタミンA、B12)、脳の嗅覚中枢に関わる外傷や腫瘍、神経損傷(舌咽頭、迷走神経、鼓膜尾索、嗅覚)などがあります。 神経変性疾患（パーキンソン病、アルツハイマー病、ハンチントン病）、環境汚染物質（例えば喫煙）、薬物乱用、特定の口腔衛生用品（例えばマウスウォッシュ）、特定の食品はすべて様々なメカニズムで主観的口臭の訴えに関与する可能性があります。16,125 先に述べたように、糖尿病、GERD、血液を介しての味覚・嗅覚受容体の刺激も、主観的口臭の一因となりうる16,126
。