穿孔性憩室炎と腹膜炎の患者において、一次吻合は、12ヶ月の無ストマ生存率とストマ抜去後の全病変において、Hartmann手術より優れていることが、ヨーロッパの研究者によって明らかにされました。 オランダ・ロッテルダムにあるエラスムス大学医療センターの Daniël PV Lambrichts 氏の報告によると、指標となる手術後の短期罹患率と死亡率に有意差はなかった。
LADIES試験（穿孔性憩室炎における化膿性腹膜炎に対する腹腔鏡下腹膜洗浄または切除とHartmann法または一次吻合による切除）のDIVA群では、12カ月無ストマ生存率は一次吻合を行った患者のHartmann法よりも有意に良好であることがわかりました：94.94.6% (95% CI 88.7%-100%) 対 71.7% (95% CI 60.1%-83.3%), ハザード比 2.79 (95% CI 1.86-4.18, log-rank P<0.0001) となりました。
「LADIES試験は、血行動態が安定し免疫力がある患者において、膿性腹膜炎または便性腹膜炎を伴う憩室炎に対する最も適切な外科治療として、一次吻合を伴うS状結腸切除術を支持する強い支持を与える」と、チームはThe Lancet Gastroenterology and Hepatologyに書いています。 「
一時的な終末人工肛門を伴うS状結腸の分割切除であるハートマン手術は、上部直腸腫瘍に対する腹腔鏡下切除術の代替法としてほぼ1世紀前に開発され、急性憩室炎に対する最も一般的な処置として残っていると、著者らは説明しました。
研究の詳細
多施設共同無作為化非盲検優越試験は、ベルギー、イタリア、オランダの8つの学術病院と34の教育病院で18歳から85歳の患者を対象に実施されました。 2010年から2013年にかけて、Hinchey III病（93人）またはHinchey IV病（40人）の患者計133人が、Hartmann手術（68人）または一次吻合を伴うS状結腸切除術（機能停止イレウス瘻ありまたはなし、65人）に1対1で割り付けられた。
患者はベースライン特性を十分にマッチさせ、修正 intention-to-treat （ITT）原則に従って分析された。
一次吻合に割り付けられた64人中17人（27％）では、ストーマが造設されていなかった。 短期的な罹患率と死亡率は、両群で同等であった。 罹患率はハルトマン群66例中29例(44%)に対して吻合群64例中25例(39%)であった(P=0.60)。
反転までの時間の中央値および反転後の術後滞在時間も、吻合術の方が有意に短かったと研究者は報告しています。 EuroQol-5D-3レベル、Short Form-36v2、Gastrointestinal Quality-of-Life Indexなど、QOLのいくつかの指標については、2週間から12カ月までの時点で有意差は現れなかった。
著者らは、原発吻合で同様の好ましい結果を報告する他の無作為化研究を指摘した。 そして、非ランダム化研究の2018年のメタ分析では、一次吻合に対するストーマ反転後の罹患率の低下が認められ、3つのランダム化研究の2018年のメタ分析では、Hartmannの処置と一次吻合は死亡率または全罹患率の点で同等であり、後者の処置後の腹腔内膿瘍リスクはより低いとされました。
さらに、Lambrichts氏と共著者は、Hartmann手術後の終末人工肛門の反転の可能性は、一次吻合を伴うS状結腸切除術後の機能不全回腸閉鎖の可能性（85％）よりも低い（50～60％）と報告されており、そのため関連医療コストが増加し、QOLにマイナスの影響を及ぼすと指摘した。
「歴史書に追いやる」
関連する論評として、トロント大学のSergio A. Acuna医師らは、穿孔性憩室炎に対するハートマン手術のルーチン使用は、もはや歴史書に追いやるべきであると述べています。 「
しかし、彼らは、外科医は、膿性または糞便性汚染の設定において吻合を行うことを躊躇しており、したがって、吻合漏れの懸念を取り除くために、ほとんどがHartmannの手順を選択していることを認めました。
そのため、憩室炎で緊急大腸切除を受ける患者のうち、一次吻合を受けるのはわずか7.6％で、圧倒的多数の92.4％が依然としてハートマン法で管理されているという2019年の全国調査の結果も、この躊躇のせいかもしれません
研究の限界として、ランブリヒツ氏と共著者は、参加率が低いため予定サンプル数を達成できず、早々に終了したことを挙げています。
開示事項
本研究はオランダ健康研究開発機構から資金提供を受けています。
Lambrichts氏と共著者は、申告すべき利益相反はないと報告した。
Acuna氏と共著者は、申告すべき利益相反はないと報告した。
一次資料
The Lancet Gastroenterology and Hepatology
資料の参照元：Lancet誌。 Lambrichts DPV, et al “Hartmann’s procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with purulent or faecal peritonitis (LADIES): a multicentre, parallel-group, randomised, open-label, superiority trial” Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; doi: 10.1016/S2468-1253(19)30174-8.
二次資料
The Lancet Gastroenterology and Hepatology
資料の参照元。 Acuna SA, et al “The end of the Hartmann’s era for perforated diverticulitis” Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; doi: 10.1016/S2468-1253(19)30182-7.