修正早期警告システム（MEWS）は、内科・外科患者のベッドサイド評価用の生理学的スコアリングシステムである。 患者の状態の変化を早期に発見することは、命を救うことにつながります。 調査によると、バイタルサインの微妙な変化（特に呼吸数と意識レベル）は、通常、院内での心停止や迅速対応チーム（RRT）の派遣に先行することが分かっています。 これらの変化は、患者が明らかに悪化する6～8時間前に始まるのが一般的です。
診断に関係なく内科外科の患者に使用できるように設計された MEWS スクリーニング ツールには、患者のスクリーニングとスコアリングのための生理学的評価基準に基づいた数値スケールがあります。 パラメータには、呼吸数、心拍数、収縮期血圧、LOC、および体温が含まれます。 著者によっては、さらに尿量や酸素飽和度などのパラメータを追加することを提案しています。
この論文で述べられているプロジェクトの目的は、成人の胸部外科病棟にMEWSスクリーニングツールを導入し、心停止、RRTの配置、および予定外のICU入院に関連する患者の転帰を評価することでした。 このプロジェクトは、ペンシルベニア州南西部にある大規模医療システムの一部である520床の3次ケア病院で実施されました。
バイタルサインと基本的な生理学的パラメーターをスコアリングすることにより、患者の評価から主観を取り除き、医療従事者 (特に初心者の看護師) が患者の状態の微妙な変化を管理する最善の方法についてアドバイスを求める際に自信を持てるようにします。 MEWS はまた、経験豊富な看護師が、患者が悪化しそうだという直感を定量化するのにも役立ちます。これは、悪化の臨床症状が現れる前のバイタルサイン、LOC、および行動の微妙な変化に左右されることがよくあります。
MEWSスコアリングツールとともに作成される行動のためのアルゴリズムは、看護介入のための一貫した原稿と計画、看護師と他のケア提供者との迅速なコミュニケーションを可能にします。 集団または病院固有のアルゴリズムは、患者の状態に基づいたバイタルサイン・データの評価、記録、および分析の頻度と一貫性を高めるために、MEWSスコアと組み合わせて使用することができます。
問題が早期に発見されれば、ほとんどの患者は内科・外科病棟で効果的に管理することができます。 計画外のICUへの移動は、患者と病院の両方にとってマイナスの影響を及ぼします。 ICUのベッドにかかる費用（1日6,930ドル）は、一般外科ベッド（1日2,300ドル）や監視・遠隔操作ベッド（1日3,020ドル）よりもはるかに高いのです。 また、ICUの患者さんは、院内感染や侵襲的治療（中心静脈ライン、人工呼吸器、尿道留置カテーテルなど）、血管作動薬に関連した合併症のリスクが高くなります。 また、入院期間が長くなったり、急性期病院からの退院後に高度看護施設、長期急性期施設、リハビリテーション施設への入院が必要となる可能性も高くなります。 (注: 推定ベッドコストは、MEWS 試験が実施された病院のものです)
プロジェクトの方法
プロジェクト リーダー、品質向上専門家/セプシス チーム コーディネーター、試験ユニットの看護部長、試験ユニットの登録看護師臨床家からなる学際チームが、MEWS に関する文献を評価して、リスクのある患者を特定するための効果的かつ使いやすい MEWS スクリーニング ツールを選択するために編成されました。 チームは、現在発表されている文献の中から、急性期医療の臨床現場で患者転帰の改善に成功した基本的なツールを見つけることに重点を置きました。 チームは、基本的なMEWSスコアリング・ツールとそれに対応する色分けされたアルゴリズムを特定すると、プロジェクトでそのツールを使用する許可を求め、取得しました。 色分けは信号機に似ており、視覚的なガイダンスを提供します。 緑色は最も低いスコアを表し、最も安定した患者に対応します。 スコアが上がるにつれ、黄色からオレンジ、そして赤へと色が変わり、慎重に検討すべき重大な臨床的変化の可能性に対応します。 プロジェクトテーマである “Going Green “は、患者さんの安全を守ることの必要性を強調しています。 (
MEWSプロジェクトのスクリーニングツールと呼び出しアルゴリズムこのプロジェクトで使用されたMEWSスクリーニングツールは、患者の体温、心拍数、呼吸数、収縮期血圧、LOCをスコア化してスクリーニングするものです。 このツールには、色分けされた「呼び出し」アルゴリズムが付属しており、最も低いスコア（0〜1）は緑色に、やや高いスコア（2〜3）は黄色に表示され、これらの患者にはより注意が必要であることを示しています。 オレンジは、より高いスコア（4～5）に使用され、悪化とより大きな懸念の必要性を示しています。 最後に、赤は6点以上を表し、患者さんの状態に重大な変化があり、直ちに対処する必要があることを意味します。 このアルゴリズムはコールアウト・アルゴリズムと呼ばれ、看護師がMEWSスコアの上昇と患者の状態の変化を「コールアウト」または医療従事者に通知し、早期介入を可能にすることから、臨床状況の状況を考慮し、適切な看護介入を行い、その後再評価を行う必要があることを意味します。MEWS (Modified Early Warning System)
胸部外科医からの助言により、チームは、MEWSの範囲2～3 (これは選択したアルゴリズムの黄色のMEWSスコア範囲と一致する) が、看護師がより頻繁に患者の再評価を行うための適切なトリガー範囲であることに合意しました。 スコア上昇の原因が容易に特定できる場合（痛みの増加による心拍数や血圧の上昇など）、看護師は鎮痛剤の投与など、看護介入を実施しました。 スコアが3以上でありながら上昇の原因が特定できない場合、または看護介入後1時間以内に患者を再評価したときにスコアが修正されていない場合は、胸部外科チームに通知された。
スタッフ教育
パイロットユニットの担当看護師、看護監督者、看護スタッフ、患者ケア技術者 (PCT)、ユニットコーディネーター、胸部外科主治医、提携研修医、看護師開業医、および医師助手が、実施前の週にMEWSとケアアルゴリズムに関する教育を受けました。 教育では、MEWSが患者の悪化や状態の変化を数値化することを強調しました。 また、MEWSを使用して患者の状態悪化を早期に発見した結果、早期介入と良好な患者転帰を実現した事例を紹介し、MEWSツールの有効性を示しました。
試験的な実施
各従業員は、すぐに参照できるように、採点ツールとアルゴリズムを含む MEWS 参照カードを受け取りました。 同じ情報を記載したラミネートポスターが病棟に貼られました。
PCTは、病院の規則に従って、4時間ごとに患者のバイタルサインを測定しました。 彼らはバイタルサインをデータ収集シートに記録し、最初は患者の部屋の掲示板に貼り、このタスクが完了したことを看護師に通知しました。 看護師は、バイタルサイン収集後できるだけ早くMEWSスコアを計算し、記録するよう奨励されました。 (プロジェクト チームは、この行動に関する明確な時間枠を設定しませんでした。後から考えると、スコアが上昇した患者への時間的制約のある介入を促進するための基準を設定すべきでした。)
2ヶ月間、サンプルサイズが50人になるまで、ユニットの胸部外科サービス ラインに入院したすべての患者をプロジェクトに含めました。 患者がホスピスケアのために自宅へ退院する場合、または病院でホスピスケアを受けている場合は、MEWSのスコアリングから除外されました。 しかし、「蘇生処置禁止」命令や「コードなし」指定を受けた患者は、「処置禁止」を意味しないため、除外されませんでした。
各患者の電子カルテ（EHR）にアクセスし、MEWSツールの使用を評価するためにレトロスペクティブに分析されました。 MEWSスコア記入の遵守状況、患者の悪化の認識、および評価所見とMEWSスコアに基づく介入の有無に関するデータが収集された。
試験期間中、スタッフは MEWS スコアリングを実行し、アルゴリズムに従うようサポートされ、奨励されました。 パイロット版の最初の週は、プロジェクトリーダーが毎日2回、サーベイランスを実施しました。 その後、彼女はフルタイムの勤務スケジュールに基づいて、試験期間中、週に3～4回見回りを行いました。 MEWS の採点に関するワークフローと障壁について、スタッフに聞き取り調査を行いました。 スクリーニング、採点、アルゴリズムへの準拠が適切に行われているスタッフには、賞賛と感謝の意を表し、MEWSの使用を継続するよう奨励しました。
結果
パイロットプロジェクトでは、看護スタッフ全体が4時間ごとのMEWSスコアリングを80%遵守するようになりました。 50人の患者のうち22人 (44%) が3以上のMEWSスコアを持ち、これらのうち18人 (81.8%) がアルゴリズムに従って治療されました。 10名の患者において、看護師はモニタリング頻度を適切に増加させ、鎮痛剤の投与などの看護介入を行った。 胸部外科チームへの電話連絡は12回行われ、10回が新たなオーダー、2回がモニタリング頻度の増加につながった。
パイロットプロジェクト期間中、この集団では心停止は発生しませんでした。 肺水腫に関連して急性に息切れした患者のために、1人のRRTが呼ばれました。 MEWSスコアのレビューでは、悪化する前の4時間の間に、この患者のリスクは特定されませんでした。 他の2人の患者は予定外の ICU 入室をしました。PCT は彼らのバイタルサインを完了していましたが、どちらの患者も ICU 転入前の数時間に看護師によってリアルタイムの MEWS スコアが完了していませんでした。
考察
このプロジェクトでは、MEWS ツールとアルゴリズムは、悪化するリスクのある患者の識別と合併症を防ぐための早期介入を確実にする効果的な方法であることがわかりました。 同様の知見は文献でも報告されている。 MEWSスコアが算出されなかった4人の患者のうち、2人はICUに入室しており、これは早期介入の機会を逸したことを意味します。 MEWSスコアが役に立たなかったのは、状態が急速に悪化した1人の患者ですが、これがスコアリングシステム固有の弱点なのか、バイタルサインの誤りに起因するものなのかは不明です。 ICUに搬送された3人の患者のバイタルサインを分析したところ、搬送前の呼吸数は16、18、18回／分と一貫して記録されていた。 しかし，ICU到着後の呼吸数は，それぞれ21，27，30回/分と評価された．
促進要因と障壁
MEWSスクリーニングとスコアリングが効果的であるためには、スタッフがバイタルサインを正確に測定し記録する必要があり、看護師は計算されたMEWSスコアに従って介入する必要があります。 以前、医療専門家は、スクリーニング・ツールはすでに日常的に行われている作業を定量化するため、MEWS ツールとアルゴリズムは簡単に実践に導入できると考えていました。
PCT の障壁
プロジェクト リーダーは、正確に呼吸数を測定および記録するための PCT の障壁を理解するために PCT と時間を共にしました。
- 呼吸数を評価するために、腕時計のような携帯型計時装置の代わりに壁掛け時計が使用されました。 壁掛け時計の使用は、PCTが視覚的に評価する際に患者の胸から目をそらすことを必要とし、しばしば呼吸を見逃すことになります。 あるPCTは15秒数えて4倍し、他のPCTは20秒数えて3倍した。しかし、彼らの教育では、直接視覚下で30秒間の呼吸数を数え、呼吸数が規則的であれば2倍し、不規則であれば1分間数えるように教えられている
- PCTは、評価中に患者が話すことを正確な呼吸数評価の障害として認めた。
呼吸数の測定と記録の正確さを向上させるために、プロジェクトリーダーは以下の介入を行いました。
- バイタルサイン評価の正確さに基づき、患者に関連する看護および医療上の決定におけるPCTの価値と重要性を強調しました
- PCT向けの教育プログラム「Vital Signs are Vitalital!「
- 呼吸数評価における矛盾や潜在的な不正確さを示すために、異なる方法、乗数、タイミング装置を用いてPCTと呼吸数を数えた
- 呼吸数を数える間、体温計を患者の口に入れたままにしたり、呼吸数を数え続けながら脈拍を数える位置で患者の手首を持ったりして、話し好きの患者の気を散らす方法についてPCTに示唆した
- 。
また、病院の看護師執行委員会は、PCT のドレス コードに腕時計を追加し、PCT 教育の変更、特に、呼吸数を測定するために壁時計ではなく携帯型タイミング デバイスを使用することを推奨しています。
看護師の障壁
前述のように、ICU への移動が必要な 2 人の患者は、生命反応変化と MEWS スコアが 3 以上になっています。 は、MEWS スコアを計算していなかったり、状態の変化に気づいていなかったりしました。
- 最初の障壁は、データ収集シートが患者の部屋にあったため、看護師が患者のスコアを忘れていたことでした。
- もうひとつの障壁は、リアルタイムのスコアリングを手動で完了するのに必要な時間でした。 これを軽減するため、スタッフは、MEWS が悪化するリスクのある患者を早期に特定し、ICU 転院を必要とする合併症や臨床的悪化を防ぐためのリアルタイムのスクリーニング ツールであるという教育や補強を受け取りました。 また、ICUに搬送された患者さんを事例として、改善の機会を提供しました。 MEWSのタグを付け、データ収集シートを部屋の外に吊るすなどして、患者の部屋を明確に区分けしていたにもかかわらず、時間が経つにつれ、「スコアを忘れる」という壁が再浮上してきました。
制限
- この試験的なプロジェクトは、単一の病院ベースの品質改善プロジェクトとして設計されたため、成果を他の環境に一般化することはできません。
- MEWSはすべての内科手術患者に使用するように設計されていますが、パイロット版は胸部外科に入院した患者のみに適用されました。 試験運用が終了して以来、病院の情報技術部門は、患者のバイタルサインが入力されたときに MEWS スコアが自動的に計算されるように、EHR を再設計する作業を行っています。 現在、病院は早期警告システムを EHR に実装しているところです。
概要
MEWSツールは、臨床悪化のリスクのある患者を早期に特定するための有望な評価およびコミュニケーションツールです。 このパイロット版で使用されたツールとアルゴリズムは、O2 sat、補足的なO2要件、または尿量を考慮していない。 しかし、試験中にICUに移されたすべての患者には、酸素要求量の増加、酸素飽和度の低下、精神状態の変化（錯乱の増加など）、尿量の減少が見られました。 (注：このプロジェクトでは、MEWSツールは当初、MEWSスコア算出にO2 satを含めませんでした。 しかし、PCTはO2 satを記録していたため、O2 satをスコア化するツールもあり、スコア化への潜在的な意義と影響についてデータをまとめることができました。 プロジェクト終了後、専門家はスコアリングにO2 satとsupplemental O2を含めることを推奨しました。 EHR に実装される早期警告システムには、O2 sat、補足 O2、および尿量が含まれます）
医療施設は、O2 sat、補足 O2、および尿量を、MEWS スコアリングおよびスクリーニング パラメータとして EHR に含めることを検討すべきです。 他の発表された文献では、この行為を実証し支持しています。
Tara Kay Raceは、ペンシルバニア州ピッツバーグのUPMC Shadyside School of Nursingの教員です。
選択した文献
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Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. 外科入院患者におけるmodified early warning score (MEWS) の価値：前向き観察研究.
Mapp ID, Davis LL, Krowchuk H. Prevention of unplanned intensive care unit admissions and hospital mortality by early warning systems（早期警告システムによる予定外の集中治療室への入院と病院死亡の予防）。 Dimens Crit Care Nurs. 2013;32(6):300-9.
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