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先生、

新生児気胸は、高い罹患率と死亡率を伴う生命を脅かす状態です。 新生児集中治療室（NICU）での発生率は1～2％、呼吸窮迫症候群がある場合は40％以上と報告されています。 また、人工呼吸器装着の新生児に多くみられます。 死亡率は20％から38％と幅がある。 NICUで確認された素因は、男性性、低出生体重新生児、未熟児、帝王切開で生まれた新生児、呼吸窮迫症候群の存在、出生後に蘇生を要するメコニウムの吸引などである。 しかし、新生児の周術期気胸はまれな事象であり、気管内挿管中に発生したものは報告されていない。

今回、気管内挿管中に発生した新生児の術中気胸の2例を報告する。

妊娠35週で生まれた体重1.28kgの生後3日の新生児は，顔貌に異形性があり，腰仙髄膜瘤の修復が予定されていた。 気道が確保できない可能性があったため，6％セボフルラン，100％酸素で吸入誘発を行った． 喉頭鏡検査では、grade 3（Cormack and Lehane分類）の声門視野を示した。 その後、ロクロニウム1mgを静脈内投与した。 2.5mm強化気管内挿管チューブ（ETT）をブジー（単回使用5CH Portex Tracheal Tube Introducer, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK）経由で気管内に歯肉部8cmの深さまで挿入したが、スタイレット付きETTで失敗したため、ブジーを使用した。 両側の呼吸音が同じであることを聴診して、正しい配置であることを確認した。 その後、SpO2が92%まで低下した。 胸部聴診を繰り返すと左側の呼吸音が減少していた。 ETTを1cm引き抜き，胃を減圧し，ETチューブを吸引したが，酸素飽和度の改善はみられなかった． ピーク気道圧の上昇に伴いSpO2は85%まで低下し続けた． このため，2.5 mmのETTで再挿管し，ETTの閉塞を否定した． 気胸の診断が検討される中、赤ちゃんの心拍数は<80/min まで低下した。 胸部圧迫を開始し、アドレナリン10mcgを静脈内投与した。 左鎖骨間中線に22gのバタフライ針で針胸腔穿刺を行い、心拍数、SpO2が直ちに改善した。 その後、正式な胸腔ドレーンが挿入された。 赤ちゃんはNICUに戻された。

体重2kgの34週齢の新生児は、生後数時間後に胃瘻の修復が予定されていた。 麻酔はチオペントンナトリウム，フェンタニル，アトラクリウムで誘発された． 3.0mm非開栓ETTで気管挿管し，歯ぐきから8.5cmの深さまで到達させた． 聴診の結果、両側の呼吸音は同じであった。 腸管ループを腹部へ戻す際の気道圧の変化を管理しやすくするため、手術中はジャクソン・リース回路を用いた手動の人工呼吸を行った。 術中、SpO2は88%まで低下したが、ETTを歯肉部8cmまで吸引すると97-98%まで改善した。 赤ちゃんは手術中も血行動態的に安定していた。 手術終了後，術中の脱飽和状態を考慮してETTをブジーに交換し，粘液栓でふさがれないようにした． 術直後から換気が非常に困難となり，右側の呼吸音が小さくなった． 胸部内視鏡検査で大きな右緊張性気胸を認めた。 24gのバタフライ針を鎖骨正中線上の第2肋間に前方から刺入し、針胸腔穿刺を施行した。 酸素飽和度は99%に改善した。 その後、正式な胸腔ドレーンが挿入された。

新生児気胸は、死亡率と病的状態の高い発生率と関連している生命を脅かす状態である。 新生児における周術期の気胸は、よくあることではありません。 鎖骨下または頸動脈ライン挿入や腹腔鏡手術などの特定の手技の合併症として認識されている。 特殊な状況下での新生児の周術期気胸を記述した症例報告はほとんどない。 GlaisyerとWayによる報告では、特定の原因は特定されていないが、3例のうち2例では、ブジーを用いて気管を再挿管している。 SabarらとIannoliらの報告では、気管食道瘻の修復前に行われた光ファイバー気管支鏡検査中に、Jackson-Rees回路のリザーバーチューブのねじれにより、それぞれ気胸が発生した。 気胸は、不均等な胸部膨張、呼吸音の減少、打診時の胸部高共鳴、血圧、心拍数、酸素飽和度の低下、脈圧の狭窄などの様々な臨床所見を伴います。 胸部X線は、非緊急時の気胸診断のゴールドスタンダードである。 新生児胸部透過光検査は、気胸の診断を確認するためにNICUで広く用いられている技術であるが、ほとんどの麻酔科医はこの技術に馴染みがないであろう。 高輝度透過型ポータブル光源と柔軟な光ファイバープローブを使用する。 周囲の光を弱くして、仰臥位の新生児の胸部の乳頭のすぐ上にプローブを置く。 その後、プローブを持ち上げ、乳頭の下方に配置する。 プローブは冷たいままなので、透過光は胸の両側に必要なだけ当てることができる。 気胸は、胸腔内に半透明の領域として現れる。 肺実質は不透明である。 巨大な気胸の場合、患部である胸郭全体が発光する。 新生児の胸部は薄く、空気の密度が非常に低いため、新生児の透過照明による肺の空気漏れの検出には最適な条件となる。 図1は、透過照明で見た気胸の様子です。 トランスイルミネーションは、生命を脅かすような突然の気胸を発見し、直ちに治療を必要とする場合に最も有効である。 この方法は、胸部X線検査よりも手術室内で容易に利用できるかもしれない。 最近、成人では超音波検査も気胸の診断に利用されるようになった。 小児に使用した文献はない。 症例2では、血行動態が不安定になる前に、透過光による早期診断で治療が導かれた。 緊張性気胸と診断されたら、重篤な罹患率と死亡率を防ぐために迅速な治療が必要である。 不安定な患者には、通常、第2肋間中鎖骨線または第5肋間中軸線に小さなゲージの針を刺した針式胸腔穿刺が迅速な治療のために必要である。

Pneumothorax in a neonate as seen by transillumination

我々の両方のケースで、気胸の診断がなされる前に起こった一連の事象がありました。 これらは、ブジー上の気管内挿管、脱飽和、ETTの吸引、困難な換気、気道圧の上昇を含んでいました。

周術期における再挿管の明らかな必要性、ブジーなどの補助器具を用いた挿管、ETTの吸引、気道圧の上昇など、複数の臨床介入のパターンは、気胸を強く疑うべきものである。 Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.