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DISCUSSION

研究の結果、評価したニュージャージー州の医療センターのほとんどが、現在硫酸マグネシウム投与のボーラス法を使用していることが実証されました。 体重に応じた投与量は救急部の医師によって施設内で異なっていましたが、投与量は以前に発表された25～100mg/kg/回3-7の範囲内にあり、小児用& Neonatal Doseage Handbookで現在推奨されている内容も反映していました9。 D医療センターでは、PICUでは硫酸マグネシウムの持続注入を行う一方、救急部ではボーラス投与を行わない方針をとっています。

作用機序に関する具体的なデータがないにもかかわらず、硫酸マグネシウム静注は25年以上にわたって喘息患者の治療に用いられており、最初の研究は1987年に岡山らによって発表されています13。 彼らは、10名の成人喘息患者に硫酸マグネシウム250mgを静脈内投与し、肺機能を測定することにより硫酸マグネシウムの気管支拡張作用を評価した。 その結果、軽症の喘息患者に硫酸マグネシウムを静脈内投与すると、迅速かつ顕著な気管支拡張作用が得られると結論づけたのである。 続いて、1989年にSkobeloffらによる最初の無作為二重盲検プラセボ対照試験14が発表された。 この研究では、β-アゴニスト抵抗性の患者を、生理食塩水または硫酸マグネシウム1.2 gを20分かけて点滴する群に無作為に振り分けた。 以前の同僚たちと同様に、彼らも硫酸マグネシウム療法を受けた患者で肺機能の改善を示し、薬物有害反応も最小限であった。 これらの成人患者を対象とした最初の発表以来、小児患者を対象とした多くの研究が行われ、硫酸マグネシウムの投与頻度だけでなく体重に応じた様々な投与量が評価されている3-7。 ほとんどの研究では、急性喘息増悪の治療に硫酸マグネシウムを用いると臨床的に有益であることが証明されているが、1つの研究7では同じ結論に達しなかった。 この研究の特徴は、β2-アゴニスト不応性の患者だけに硫酸マグネシウムを投与するのではなく、中等度から重度の喘息増悪患者全員に75mg/kg/回の静脈内投与またはプラセボを無作為に投与した点である。

持続注入の実践は、小児における1件のレトロスペクティブ研究8と、成人患者におけるいくつかの症例報告15,16によって裏付けられており、ピークとトラフの代わりにマグネシウム濃度を一定に保つことに焦点が当てられています。 Gloverらによるレトロスペクティブ・チャートレビュー8では、喘息の急性増悪に対して硫酸マグネシウムの静脈内投与が行われた患者40名を評価している。 その結果、体重30kg以下の患者には平均35.3±12.7mg/kgのボーラス投与後21.6±6mg/kg/hrのマグネシウム投与、体重30kg以上の患者には平均21.9±9.9mg/kgのボーラス投与後14.6±4.2mg/kg/hrのマグネシウム投与が行われたことが明らかになった。 硫酸マグネシウム点滴中の主な心血管系副作用は報告されなかった。 持続点滴中の目標マグネシウム血清濃度はまだ確立されていないが、本研究の著者らはマグネシウム血清濃度を3～5 mg/dLを目標とした。

硫酸マグネシウム静注時の安全性の最大の懸念は血行動態の不安定性であり、主に低血圧である17。 この患者は40mg/kgを1時間かけて輸液しているときに低血圧になった。 この1時間の点滴時間は、この適応について文献で報告されている時間3-7の2倍であり、本研究で評価した患者の投与時間の中央値である。 しかし、これは添付文書17や小児用& Neonatal Dosage Handbook9で推奨されている硫酸マグネシウム静脈内投与よりも速い時間であることに変わりはありません。

図1は、この研究の小児患者が、2007年NIH喘息ガイドラインに概説されているように、イプラトロピウムと組み合わせた短時間作用型気管支拡張薬や全身性コルチコステロイドなどの喘息増悪の標準治療を受けたことを示しています1。 1人の患者はこの併用療法を受けず、救急外来受診時に直ちにアルブテロールを持続投与され、その後PICUに入院した。 さらに，8名の患者には救急部入院前に全身性コルチコステロイドが投与された． これらの患者はすべて最終的にPICUに入院し，1名は挿管を必要とした．

53人の患者のうち40人が挿管および/またはPICU入室を必要としました。 このレトロスペクティブなチャートレビューには対照群がなかったため、硫酸マグネシウムの静脈内投与が病院やPICUへの入院を防いだかどうかを判断することはできなかった。 また、B医療機関ではコンピュータシステムの変更により、データ収集に限界があった。 また、B医療センターとD医療センターの患者数が少ないため、A医療センターとC医療センターの患者数が87％となり、結果にバイアスがかかる可能性があった。 その他、硫酸マグネシウムの正確な投与時期や患者の処遇の決定にも限界がある。 多くの場合、入院の決定は硫酸マグネシウムの静脈内投与より前になされる。 この決定プロセスは、入院した患者の総数を調べた副次的アウトカムの結果にも反映されていると思われる。

評価したもう一つの副次的アウトカムは、平均マグネシウム血清濃度であった。 得られたマグネシウムの血清濃度を比較すると、この診療も医療機関によって異なることがわかる。 A医療センターとC医療センターでは硫酸マグネシウムをボーラス投与しているが、A医療センターではルーチンに血清マグネシウム濃度をチェックしていないのに対し、C医療センターではルーチンに血清マグネシウム濃度をチェックしていた。 4施設とも、ほとんどの患者の血清濃度は正常値である1.5〜2.5mg/dLを越えていた。

硫酸マグネシウム静注の処方方法とモニタリングは、ニュージャージー州の施設間で異なっています。 どのようなレジメンであっても、小児患者の喘息増悪の治療における硫酸マグネシウムの静脈内投与は、一般的に良好な忍容性を有していた。 硫酸マグネシウムの投与量と投与レジメンに基づき、客観的指標と患者の体内動態を用いて硫酸マグネシウムの最適な投与レジメンを決定するために、さらなる前向き研究が必要である

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