DISCUSSION
腹部手術を2回以上経験した患者は、IEを起こすリスクが高いと考えるべきである。
我々の研究では、IEが最も多く発生したのは、腹腔鏡下胆嚢摘出術のときでした。 Bhoyrulらの研究3では、腹腔鏡下胆嚢摘出術は、致命的なトロッカー損傷に関連する最も一般的な手術でした。 28件の腸管切開術は、最初の手技で認識されなかった。 Shamiyehら4は腹腔鏡下胆嚢摘出術に関する合併症のレビューで、腸管損傷の発生率は0.87%と報告している。 我々の研究では、腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるIE発生率は0.39%であった。 1名を除く全例に開腹手術の既往があった。
腸の手術は、私たちの施設で行われた腹腔鏡手術の中で2番目に大きなグループであり、IEの発生率は0.8%でした。 術中の腸管損傷は腹腔鏡下切開ヘルニアおよび腹壁ヘルニア修復術において最もよく報告される合併症の一つであり、LeBlancによるとその発生率は1%から3.5%である5。 Henifordら6は腹腔鏡下腹壁および切開ヘルニア修復を行った407人の患者の腸管損傷の発生率を1.23%として報告した。 これらの患者の89%は腹部手術の既往があった。 我々の経験では、腹腔鏡下ヘルニア修復術を受けた患者のIE発生率は1.9％であった。 しかし、我々の研究では、鼠径ヘルニア、腹壁ヘルニア、食道裂孔ヘルニア、傍食道ヘルニアを全て含めています。 各患者は平均3.8回の開腹手術を経験しており、このグループのみ、IEを合併した腹腔鏡下ヘルニア修復後に腸管瘻を発症した患者が2名であった。
小腸閉塞または慢性骨盤痛のために癒着剥離を行った患者は4名のみで、全員がIEであった。 腸閉塞患者に対する腹腔鏡手術の成功と安全性については、まだ疑問が残る。 Shayaniらによると7、慢性腹痛と再発性腸閉塞に対する腹腔鏡下癒着剥離術は安全で効果的である。 しかし、彼らの研究では急性腸閉塞で入院後癒着剥離を行った患者はすべて腸管切開を余儀なくされている。 Swankら8は慢性疼痛を有する157名の患者を対象に腹腔鏡下癒着剥離術を行った。 11例中4例の不用意な腸管切開が術中に認識されず、1例は術後2日目に死亡していた。 Wullsteinらの研究では、急性小腸閉塞に対する腹腔鏡治療は半数の患者にしか行えなかった。9急性癒着性小腸閉塞に対する腹腔鏡治療を従来の開腹手術と比較した結果、術後の回復が改善しても、術中合併症のリスクは増加すると結論付けている。 さらに、開腹手術の既往が2回以上ある患者では、術中の腸管穿孔がより頻繁に起こることを指摘した。 当院でIEを未認知で発症した4例は，発熱，頻脈，腹痛の増強，腹膜炎などの敗血症の徴候を呈した． 術後における敗血症の兆候に対する警戒心を高めることは，問題の迅速な認知につながり，悲惨な治療の遅れを避けることができる．
不注意な腸管切開は、腹腔鏡手術の致命的な合併症である可能性があります。 我々の施設では死亡例はなかったが、不用意な腸管切開による死亡は珍しくはない。 Van der Voortら10は腹腔鏡手術中の腸管損傷による死亡率は3.6%であることを明らかにした。 また、多くの研究が腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術後の死亡率は0.6%から3.4%と報告している11。
不注意な腸管切開は腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復で最もよく見られる重篤な合併症で、タイムリーに認識しなければ敗血症や死亡に至る可能性がある12。
腹腔鏡手術では、腸の損傷が見えやすく修復できる開腹手術とは異なり、腸が視野の外に引っ込んでしまうため、IEが認識されないことがあることを強調しておく必要がある。 高度な腹腔鏡手術の複雑さと学習曲線を考慮し、外科医は厳格に信任され、監視されています。 腹腔鏡手術部長と外科部長は、腹腔鏡手術を行うすべての外科医に信任状を与えています。
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訓練を受けた外科医は、資格を取得する外科医と直接スクラブします。
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外科医は難しいケースには助けを求めるべきで、すべての外科医は必要に応じてスクラブし助け合わないといけないのです。
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All outcomes are followed.
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Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.
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In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.
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The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.
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Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.
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All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye.
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術後に突然の頻脈、原因不明の発熱、その他の敗血症の兆候がある患者には、不注意な腸切開など認識されていない術中損傷を直ちに調査する必要があります。
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大量の膨張を伴う急性または慢性の腸閉塞の患者には、腹腔鏡手術を勧めません。
この研究結果がMonmouth Medical Centerの外科医に示されて以来、過去1年間に、手術時に認められたトロッカー挿入によるIEはわずか1件だけでした。
これは、Monmouth Medical Centerの外科研修医による独立した合併症報告システムによって可能になった、不注意による腸切開の用心深い研究である。
これは、Monmouth Medical Centerの外科研修医による自主的な合併症報告システムによって可能となった、不注意な腸切開に対する注意深い研究です。 また、術中の外科医の協力という科の文化も成果を上げている。 腹腔鏡下手術を行う病院では、この方法を採用することを推奨している。 私たちはこれからも、手術が「コンテスト」ではなく「コンサート」になるように努力していきます。