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考察

国際頭痛分類 (ICHD-III ベータ) の第3版3は、心臓性頭蓋痛の診断基準を提案しました。 基本的には、頭痛は狭心症の非典型的な症状とみなされており、労作によって悪化し、羞明や幻聴を伴わないというものである。 心電図による病的変化や心筋マーカーの上昇は心筋梗塞の客観的証拠とされ、頭痛と心筋梗塞の因果関係が証明されなければならない。 この患者は労作性頭痛の既往があり、心筋梗塞発症当日にさらに激しい頭痛に襲われた。 ST-Tセグメントの上昇と局所壁運動異常、心筋マーカーの上昇も認められた。 PCI後の心筋虚血の消失と同時に症状は消失し、その後再発することはなかった。

心臓性頭蓋症の病態については，研究者によりいくつかの説が提唱されている． 心臓からの自律神経線維は、頸部後根を経由して頸部や顔面を支配する体性線維（三叉神経）に収束するため、心臓性頭蓋痛に関連すると考えられている2、4、5次に、MIによる心拍出量の急激な低下により脳静脈還流が減少し頭蓋内圧が上昇して侵害受容性の膨張感が生じる6、7。 第3のメカニズムは、MI中に放出される神経化学的メディエーター（セロトニンやブラジキニンなど）が脳血管の拡張・痙攣を引き起こし、結果として頭痛を引き起こすとするものである4,8。

心臓性頭蓋痛の診断の難しさは、その臨床症状が非常に多様であることである。 頭痛は片側性1または両側性4,6で、前頭部、側頭部、頭頂部、後頭部の1つまたは複数を含むことがある。ほとんどの患者は、「爆発」または「雷鳴」と表現するが、ズキズキする痛みまたは圧迫される痛みのみを報告する者もいる6。 ほとんどの頭痛は労作によって引き起こされ、ニトログリセリンや休息によって軽減されました。9 以前の分析では、27%の患者が頭痛のみを呈し、約30%の患者は吐き気や他の自律神経現象も併発していました。 頭痛を訴えるすべての患者をMIの可能性がある症例として評価することは現実的ではないため、心血管危険因子は「心臓性頭痛」の患者をスクリーニングする簡単な方法を提供する。文献に報告されているほとんどの症例（> 80%）には発症時の高齢など少なくとも一つの心血管危険因子が存在する5、7、8。 この知識を我々の症例に当てはめると、複数の心血管危険因子（年齢、高脂血症、高血圧、糖尿病）があれば、医師は頭痛の鑑別診断の一つとして心筋梗塞を含めるように促され、さらなる診断研究が遅れることはないであろう。

心臓性頭痛におけるもう一つの課題は、診断ツールの選択である。 心電図や心臓マーカーは簡便で広く普及しているが、来院時に心電図の病的変化や心臓マーカーの上昇を認めた症例は約半数（57％）に過ぎない5。それでも、心電図や心臓マーカーが全く正常に見える患者もおり、9、10では狭心症と同じようにストレステストや冠動脈造影によってのみ診断できる可能性がある。 心臓マーカーの検査はどこでも受けられるわけではなく、また、検査には常に時間がかかる。 一方、心筋梗塞の診断が遅れると、救急現場で急速に臨床症状が悪化する可能性があります。

米国心臓協会のガイドラインによると、ST上昇型MIの管理には、経胸壁心エコーが局所的な左心室壁運動異常の証拠を提供し、本症例のように解釈が困難なECG所見の患者において明らかにトリアージとなる可能性があるとされています。 心電図と心臓マーカーが常に異常であるとは限りませんが、これらの患者を評価するための最も簡単で利用しやすい方法です。5 診断が遅れると急速に悪化する患者には、心エコー検査も心因性頭痛の診断に利用できる画像診断方法となりえます。