Psychosis of Epilepsy: 連続脳波が負の患者における精神病

てんかん患者が精神病性障害を発症する割合が高いことはよく知られている(1)。 一般人口における精神病性障害のリスクは0.4～1％であるが，てんかん患者では5.6％に上昇する（2, 3）。 興味深いことに、逆もまた真なりで、精神病性障害を持つ患者では、精神病性障害を発症するリスクは一般集団の2.3倍のリスクとなります（4）。

以下の事例は、てんかん患者における精神病に警戒し、発作がうまくコントロールできない場合に精神病発症の危険要因を認識する必要性を臨床家が強調するものです。

症例

Uさんは44歳の女性で，過去に4歳から意識障害を伴う焦点性発作の病歴があり，精神科歴はない。 発作のコントロールが不十分であったため，脳波連続モニタのため当施設のてんかんモニタリング室（EMU）に入院した。 本患者は，母親が自分を殺そうとしているのではないかという恐怖を訴えて，外部の病院の救急部から転院してきた。 EMU入院中、発作は観察されず、脳波もてんかん放電を示さなかった。 入院中、明らかなパラノイアは観察されず、3日間臨床的発作活動がない後、外来フォローアップに退院した。

退院後6日目に新たな不随意運動が出現したため再入院した。

退院後6日目に新たな不随意運動が出現し再入院したが，行動はより無秩序になっていた。 自宅での抗てんかん薬（AED）の血清レベルは、レベチラセタム（自宅での治療法には含まれていない）と同様に、すべて治療レベル未満であった。 治療チームは、彼女が最初のEMU入院から退院した直後、薬を飲むのをやめて発作を起こしたに違いないと考えた。

精神科はUさんを評価し、彼女の姉からベースライン時には精神病がなかったことを示唆する付随情報を得ました。 しかし，EMUに初めて入院する直前と外部病院でレベチラセタムを投与された後，Uさんは眠れなくなり，家族が自分の食事に毒を盛ろうとしていると思い込むようになった。

外部の記録を調べたところ、Uさんは5年前に入院していたことがわかりました。 その時の脳波は側頭葉てんかんを示唆し，妄想のため発作間または発作後の精神病の可能性があった。

Uさんが2回目のEMUに入院した日の夕方，脳波検査で右側頭部の遅滞を伴う両側性の間欠性鋭い活動が認められた。 睡眠は不規則で、1時間おきに目が覚めるという。 2日目、入眠直後に3.5分の発作があり、脳波とビデオモニターに映し出された。 この発作の間、患者は睡眠から覚め、「怖い」と感じたことを記憶していた。 その後、意識を失い、両側の上肢をまっすぐに伸ばして剣士のポーズをとり、その後、下肢の自転車をこぐような動作が見られた。

入院中、Uさんの精神状態は、抽象的思考、集中力、計算、短期記憶の障害が顕著であった。 Uさんは一貫して被害妄想を否定していた。 入院4日目からAEDや抗精神病薬などの治療を拒否し始め，すぐに家に帰りたいという気持ちが強くなった。

入院5日目、患者は退院を要求してきた。

退院後、Uさんの母親は神経科チームに、患者が一日に何十回も病院から電話をかけてくるので、チームからの電話には出ないようにしていたと話しています。 入院前、患者は家族に毒殺されるのではないかと心配して食事を拒否し、家では密閉容器のシリアルしか食べなかったという。

考察

精神病と発作のコントロール不良というUさんのケースは、神経科医と精神科医がてんかんの精神病（POE）に含まれる4つのカテゴリーを認識することの重要性を浮き彫りにしています。 精神病の発症は、イクタル現象に関連しており、異なるタイプのPOEがどのように分類されるかの基本である。 POEは、発作間精神病と発作後精神病の2つに大別される(5)。 このほか、イクタルから離れるほど精神病が悪化する「強制正常化」(6)や、レベチラセタムで有名なAED誘発精神病(5、7)などの現象が報告されている。 Uさんのレベチラセタム投与後の精神病歴に見られるように、AED誘発性精神病の危険因子として、女性であることや側頭葉の病変があることなどが挙げられる(7)。 しかし、Uさんの精神病はレベチラセタム血清陰性化後も継続していた。

発作後精神病は、発作から精神病の発症まで24～48時間（7日以内）の遅延があり、精神病が15時間以上2カ月未満続き、より明らかな精神病の理由（AEDによるもの、てんかん状態、など）がない場合に診断されます。 発作後精神病は、てんかん患者の3.7%に発生し、自己限定的な現象です(3)。 一般に、壮大な宗教的妄想など、躁病を示唆する特徴を経験する傾向があります(5)。

発作間歇性精神病は、発作のタイミングに依存しない精神病であり、てんかん患者の2.2%に発生すると言われています(3)。 発作間精神病は，現象的には原発性精神病とよく似ているが，てんかん発症後に精神病が始まることで区別される。 発作間精神病の危険因子としては、側頭葉てんかん、両側発作巣、早期発症、知的機能障害、発作時恐怖症が挙げられ、Uさんでは知的機能障害を除き、すべて認められました(8)。 POEの神経画像では、両側の扁桃体の肥大が示唆されている(9)。 POEと統合失調症の神経生物学的類似性については、側頭葉と大脳辺縁系の過活性化と前頭葉の機能障害が、結果として両症候群の精神病体験につながるのではないかという説が提案されている(9)。 発作後および発作間期の精神病では、抗てんかん薬による発作のコントロールが妥当であるが、抗精神病薬も精神病エピソードの期間を短縮するため、適応となる(1, 8, 10)。

結論

レベチラセタム投与後に精神病を呈し，cEEGが陰性だったMさんの最初の症状は，AEDによる精神病，おそらく心因性の非てんかん性発作を示唆するものであったが，レベチラセタム血清レベルがごくわずかでも精神病は継続した。 最終的に，その後の脳波検査で両側性側頭・前頭部発作を認めた． 抗てんかん薬不応化後まもなくの精神病発症，最近の不眠，両側発作病巣から，POE（発作後精神病）である可能性が示唆された． この症例は、特に発作から精神病に至る時系列を短期間の入院で解明することが困難であるため、臨床医が様々なタイプのPOEの臨床的特徴に精通していることの重要性を強調するものである。

ポイント/クリニカル・パール

10.