Abstract
乳酸菌は口腔咽頭、胃腸管、膣の正常コロニーを形成する菌です。 感染症は稀であるが，素因を持つ人での感染が報告されている。 本稿では，Lactobacillus delbrueckiiが原因菌とされた腎盂腎炎および菌血症の女性の症例を報告する。 はじめに
乳酸菌は、口腔咽頭、消化管、膣の粘膜表面に定着する、どこにでもいる常在のグラム陽性桿菌である。 まれに、菌血症、亜急性心内膜炎、尿路感染症、髄膜炎、絨毛膜羊膜炎、子宮内膜炎、膿瘍、虫歯の原因となることが報告されている。 乳酸菌感染症の真の有病率は、この細菌が特定された場合、通常、常在菌または汚染菌とみなされるため、医学文献では十分に報告されていない可能性が高い。 本症例は，L. delbrueckiiによる腎盂腎炎および菌血症の初発例である． 我々は，腎臓由来のLactobacillus菌血症の主要な危険因子として，尿路結石症，糖尿病，癌，最近の特定の抗生物質の使用などを挙げる文献を検討した．
2.症例報告
68歳の女性が、発熱、悪寒、吐き気、嘔吐で救急外来を受診しました。 尿検査により尿路感染症と診断され，シプロフロキサシン500 mg 1日2回投与で退院となった。 翌日，発熱，悪寒，悪心，嘔吐が持続し，新たに錯乱，発汗，腹痛，左脇腹痛を呈したため再来院した．
診察の結果、患者は発熱（39.4℃）、低血圧（75/20mmHg）、頻脈（脈拍104回/分）、頻呼吸（呼吸数24/分）、低酸素（室温での酸素飽和度は78％）であることが判明しました。 混乱し、疲労しているように見えた。 左側肋骨椎角の圧痛と恥骨上部の圧痛を認めた． 検査データでは、白血球数は正常（5.0×109/L）であった。 血糖値は362mg/dLと高値であった（正常値70-110mg/dL）。 血中尿素窒素は28 mg/dL（正常値10〜20 mg/dL），クレアチニンは1.7 mg/dL（正常値0.6〜1.1 mg/dL）と高値であった． 尿検査では、pH5（正常5-8）、亜硝酸塩陰性、白血球エステラーゼ/高出力視野（hpf）3プラス、白血球（WBC）/hpf20-30、グルコース1000mg/dLでした。
患者は腎臓由来の敗血症の疑いで集中治療室に収容されたのです。 バンコマイシン1gを24時間おきに、セフェピム2gを24時間おきに、抗生物質の点滴静注を開始した。 後腹膜超音波検査と腹部骨盤コンピューター断層撮影による画像診断で、軽度の左水腎症を伴う6mmの左尿管結石が部分的に閉塞していることが判明した。 膀胱鏡検査で腎臓への結石操作でダブルJステント留置を行った。 最初の救急外来受診時とその後の入院時のクリーンキャッチとストレートカテーテルによる検体の尿培養では、>100,000 colony forming units (CFU)/mL のLactobacillus speciesが認められた。
血液培養では4セット中4セットで好気性と嫌気性の両方のボトルにグラム陽性ロッドが増殖していた。 回収された血液培養物からはLactobacillus delbrueckiiが検出された。 アンピシリン（≦0.120，感受性），クリンダマイシン（≦0.500，感受性），エリスロマイシン（≦0.250，感受性），ゲンタマイシン（≦2，感受性），ペニシリン（≦0.0，感受性）について感受性試験を行い，最小阻害濃度（MIC）をMcG/mLで解釈・報告した。060、感受性）、およびバンコマイシン（≤0.250、感受性）。
ラクトバチルス種の同定後、バンコマイシンとセフェパイムを中止し、患者にアンピシリン2グラムの6時間ごとの静脈注射を開始した。 その後の血液および尿培養はすべて陰性であった。 患者は入院中も改善を続け，入院から1週間後に熟練看護施設に退院し，外来でのフォローアップが終了した． アンピシリンを2週間投与した後，尿管鏡検査と結石除去術（ホルミウムレーザー）を施行した．
3. 考察
乳酸菌は、口腔咽頭、胃腸管、および膣の粘膜表面に定着する、どこにでもいる常在のグラム陽性桿菌である。 嫌気性または通性嫌気性で、グルコースを発酵させて乳酸を生産する。 まれではありますが、乳酸菌は感受性の高い人に感染を引き起こすことが報告されています。
臨床検体で確認される乳酸菌の重要性については、議論があるところです。 乳酸菌が特定された場合、一般的に常在菌または汚染菌とみなされるため、乳酸菌感染の真の有病率は、医学文献では十分に報告されていないようです。 Husniらは、適切な治療により98％（）の患者で乳酸菌血症が治癒することを示した。 しかし、文献によると、乳酸菌血症後の1年死亡率は48％から69％である. 死亡の原因は、ほとんどの場合、乳酸菌血症ではなく、基礎疾患に起因するものであった。
ラクトバチルス種による腎臓からの菌血症はまれである。 本例は，L. delbrueckiiによる腎臓由来の敗血症の初症例である。 我々の文献調査では，L. delbrueckiiによる尿路感染症は1例であった． また、表1に示すように、我々の症例以外に5例の腎臓由来のLactobacillus菌血症症例が見つかった。 症例の多くは60〜70歳代の女性であった。 Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .
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| 1Age in years, M: male, F: female. 2Recent antibiotic use including: cefotaxime, vancomycin, or ciprofloxacin. 3Author’s case report. |
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The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . コントロールされていない糖尿病は、血管障害、腎乳頭壊死、腎症などを引き起こし、感染リスクの上昇につながる可能性があります。 ある種の抗生物質の使用は、乳酸菌を選択し、感染しやすい人に感染を引き起こす可能性があります。 トリメトプリム-スルファメトキサゾールとシプロフロキサシンにはほぼ一様に、バンコマイシン、メトロニダゾール、第三世代セファロスポリンには一般的に耐性を示すことが研究により示されている。 極めて稀ではあるが、プロバイオティクスの使用はラクトバチルス菌血症の発症に関連している。 この患者はプロバイオティクスのサプリメントの摂取を否定しているが、毎日容器1杯のヨーグルトを摂取していることを記している。 ヨーグルトの生産は、2つの特定の細菌の亜種間の相互作用に依存すると定義されている。 Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus と Streptococcus salivarius ssp. thermophilus の2つの亜種の相互作用に依存している。 したがって、本患者はヨーグルトの摂取によりL. delbrueckiiが膣内に定着し、複数の素因を持つ尿閉状態において尿路感染症、腎盂腎炎、敗血症を発症した可能性がある。
本症例では、実験室解析によりLactobacillus delbruekiiが感染原因であることが支持されました。 複数の尿検査で酸性 pH (5.0) が見られたのは、ラクトバチルス種では炭素の大部分が有機酸に変換されるため、この細菌による感染と一致しました。 すべての尿検査で亜硝酸塩が陰性であり、乳酸菌は硝酸塩を還元しないので、この細菌による感染と一致した。 中流域の排尿、ストレートカテーテル、腎盂の尿検体が陽性であったことから、純粋なラクトバチルス種が大量に存在することが確認された。 好気性および嫌気性血液培養の4つのうち4つが有意にラクトバチルス種を増殖させた。 血液培養分離株の解析は，Silva-Living Tree，BLAST NCBI（Basic Local Alignment Search Tool of the National Center for Biotechnology Information），RDP（Ribosomal Database Project），SmartGeneの4つのデータベースで遺伝子配列を確認し，L. delbrueckiiであることを確認できた． すべてのデータは同定と種分化に一致した（種分化に達するための0.8%の分離のガイドラインによる）。 多数の尿および血液検体を分析したにもかかわらず、共存する微生物は同定されなかった。 L. delbrueckiiが原因菌であることを確認するには、尿培養をさらに分析してLactobacillus種を特定することが有用であったが、その結果が当時の臨床管理を変えることはないだろうと考え、送付しなかった。
4 結論
以上、腎盂腎炎と菌血症を呈し、L. delbrueckiiが原因菌と判明した患者の症例を報告した。 乳酸菌はまれな病原体であるが，本例は複数の素因を有する患者において重症化した例である。
情報開示
著者は、本論文に関連する金銭的関係がないことをここに開示します。
利益相反
著者は、本論文に関連する利益相反がないことをここに宣言します。