by Vatinee Bunya, MD on December 1, 2020.
Salzmann’s nodular degeneration SND is a slowly progressive condition in which gray-white to bluish nodules measuring 1-3 mm are seen anterior to Bowman’s layer of the cornea, usually bilaterally,,. These elevated nodules can be located near the limbus or in the mid-peripheral cornea.
病因
現在までのところ、特定の原因となる病因は報告されていない。 しかし、多くの症例は特発性であり、角膜炎の既往がない患者に発生するようである。
危険因子
マイボーム腺機能不全は、最も一般的な併存状態です。 SNDは、フリクテヌル症、春季角結膜炎、間質性角膜炎、トラコーマ、猩紅熱、麻疹、および他のウイルス性疾患などの眼表面疾患の既往を持つ患者に併発することが示されている。 また、慢性ドライアイ、慢性眼瞼炎、睫毛乱生症、眼外傷の既往、術後（白内障除去後を含む）にもSNDが発生することがあります。 SNDはまた、クローン病との関連も報告されています。
症例の72%～88%は女性に発生します。 SNDは6歳代の白人女性に多くみられますが、思春期近くからすべての年齢の男女にみられます。
一般病理
H&E stain上の典型的な兆候は、無秩序な上皮下膠原線維に加え、ボーマン層の欠如または破損、結節上の薄くなった上皮を含む（図1）、です。
In vivo共焦点顕微鏡では、角膜中央部に正常な上皮があり、まれに厚みが増し、分岐を欠いた基底下神経線維が認められます。 これらの線維の周囲には、時折、反射性の細胞要素が見られる。 角膜間質の神経線維も異常で、その枝は非常に太く、蛇行し、反射性の高い部分があり、「粒状の側面を持つ管」を含んでいる。 これらの異常な間質神経は、角膜貫通術後に見られる再生神経に類似している。 深部間質および内皮成分は変化していないようである。 Salzmann結節の周辺部には、異常に伸長したように見える基底上皮細胞が認められる。
光学顕微鏡（図1）では、断片化し時には欠落したボーマン層の前面に、ヒアリン化し不規則に配列したコラーゲン繊維が密に沈着しているのがわかる。 Salzmann結節の上の組織は、不連続な細長い基底細胞の1-2層と、その上のさらに2-3層の高色素層を含む減衰した上皮を呈している。 角膜間質は、不均等に分布する角化細胞と無秩序なコラーゲン束を含んでいる。 結節性間質で見られる角化細胞は、分裂活性を示すものではなく、むしろ角膜修復時の前方間質の活性化線維芽細胞または筋線維芽細胞に類似している。
形態分析では、ザルツマン結節の上に、薄くなった角膜上皮(2～4倍)があります。
米国眼科学会の病理アトラスには、ザルツマン結節性変性症の仮想顕微鏡画像が含まれています。
病態生理
1つの仮説は、ボーマン層の酵素的破壊が、後方間質からの角化細胞の移動および増殖をもたらし、結節部での細胞外マトリックス成分の二次沈着につながると示唆します。
サルマン結節は、薄くなった角膜上皮と断片化または消失したボーマン層間に見られる細胞外マトリックスの過細胞領域で構成されています。 これらの結節内の細胞は、ビメンチン（線維芽細胞に類似）で染色される。 結節を覆う基底上皮細胞は，マトリックスメタロプロテアーゼ-9には陰性であるが，マトリックスメタロプロテアーゼ-2（MMP-2）には陽性に染色される． MMP-2は角膜中央部の終末分化上皮では通常発現しない。 このタンパク質は、角膜上皮基底膜の主成分であるIV型コラーゲンを溶解する能力がある。 Salzmann結節の上にある基底上皮細胞がMMP-2を発現していることから、これらの細胞がBowman層の破壊に寄与し、その結果、結節部において角化細胞の移動と増殖、細胞外マトリックスの沈着が起こっている可能性が考えられる。
基底上皮細胞におけるタンパク質の発現を免疫組織化学的に解析したところ、これらの細胞は高い代謝活性を持っていることが示唆された（これは、辺縁の一過性増幅上皮細胞でも見られる特徴である）。 この所見は、Salzmann結節に見られる上皮下コラーゲン要素の形成に、上皮細胞が関与していることを示唆している。
さらに、SNDの病因に関して、自己免疫の病因も示唆されています。
この疾患の病因となる生化学的メカニズムにかかわらず、SNDはその特徴的な結節パターンの性質により、臨床的に明らかな乱視をもたらすことがあります。
診断
SNDの診断は通常、臨床的に行われます。 細隙灯検査では、角膜上皮の後方に灰白色から青みがかった結節を認めることがある。 これらの結節は、時にフルオレセインで染色されることがある（図2）。 角膜トポグラフィーは、ザルツマン結節の結果として起こる著しい不規則な乱視を明らかにすることができます（図3）
手術標本で行われた病理組織学では、間質の瘢痕、薄い角膜上皮、断片化したまたは存在しないボーマン層（図1参照）を明らかにすることができます。
病歴および身体検査
これらの患者は通常、近見および遠見両方の視力に徐々に、痛みのない喪失が見られます。 上記のような慢性的な眼表面疾患の既往がある場合もあれば、ない場合もあります。 また、眼球表面の異物感を訴えることもあります。
症状
視力低下、滲出液、羞明、慢性異物感などが最もよく見られる症状です。
鑑別診断
角膜の瘢痕化や乱視、球状変性、または角膜剥離は、同様の視力低下を呈することがあります。
治療
自然治癒は現在までに報告されていません。
保存的治療には、潜在的な根本原因の管理(既知の場合)が含まれます。
ほとんどの患者をうまく治療する内科的管理には、眼の潤滑油、ステロイド点眼、温湿布、適切な眼瞼の衛生が含まれる場合があります。
外科的適応には、眼の不快感（すなわち、通常「異物感」）または不正乱視による視力低下が含まれます。
表面角膜切除術は、90%のケースで視力改善に成功しています。 再発は非常に多く（平均追跡期間61ヶ月で約22％）、しかし視力に影響を与えるほど重大な再発は、症例の5～20％しか起こりません。 表層角膜切除術後に視覚的に有意な前方間質の霞が残る場合、光線治療角膜切除術を補助療法として使用することができる。
いくつかのケースでは、表面的な角膜切除術は、ボーマン層（存在する場合）をそのままにして、角膜表面から隆起した結節組織を容易に分離することができます。 これらの手術の後、均質な角膜を作るために光線治療角膜切除術が行われます。 このようなケースでは、再発はまれです。
他の症例は、しばしば大きな末梢血管を伴い、除去が困難な結節を含み、表面角膜切除術後にボーマン層と表層間質に深い欠損を残すものであった。 このような症例では、術後に滑らかな表面を作るために、数回のマスキングやレーザーアブレーションを必要とすることがある。 このような症例でレーザーアブレーションを適切に行えば、通常、ラメラ角膜移植術や浸透角膜移植術を行う必要はない。
前方ラメラ角膜形成術が必要になることはほとんどありません。 一般的には、Salzmann結節が中間間質まで、または中間間質を超えて広がっている場合にのみ実施される。 しかし、角膜移植術は必ずしも本疾患の完治につながるとは限りません。 SeverinとKirchoffによって行われた1990年の研究では、角膜移植術後18ヶ月以内に後期上皮免疫反応が観察されるだけでなく、術後2ヶ月以内に不完全な再上皮化および表層混濁の発生が確認されることが実証された。
合併症
この疾患を特徴づける上皮下結節は、眼表面を刺激し、二次的に再発する角膜びらん、羞明、眼瞼痙攣、および涙を生じさせる可能性があります。 また、結節そのものが角膜中縁を比較的急峻にし、角膜中心部を平坦にするため、遠視の視力変化をもたらすことがある。 SNDは、複数の角膜象限を侵す患者において、より顕著な乱視を引き起こすことが実証されており、その結果、これらの患者は外科的治療を必要とする可能性が高くなります。 角膜周辺部の血管新生も7%から31%の患者に見られるが，この合併症はSNDそのものというよりも，SNDを引き起こした元の病態の結果である可能性がある。 この合併症は、摘出がより困難な結節によく見られるため、潜在的に重要な合併症です。
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