Case Presentation.「アッレンのテスト：橈骨動脈内手術時代の候補とデザインを決めるための双方向テストの重要性」。 イラストケース1
66歳の女性が、2.5cmの左口底部、生検で証明された扁平上皮癌で私たちの頭頸部クリニックに来院しました。
彼女の過去の経歴は、当院受診の約2年前に大腸穿孔を起こしたことが重要であった。 この時、開腹手術と人工肛門造設術を必要とし、その後、長期集中治療室入院を余儀なくされた。 右手優位であり，左前腕や左手への外傷や手術は否定的であった。 彼女は年間50本のタバコを吸い、大酒飲みであった。 術前に標準的なアレンテストとパルスオキシメトリープリテマトグラフィでRFFFの採取を評価したが、いずれも正常であった。 彼女は触知可能な橈骨脈を持ち、ドナー採取部位の外傷の目に見える証拠はなかった。
彼女は手術室に運ばれ、原発部位の切除を受けた。 5×4cmのRFFFが橈骨動脈の上にデザインされ、皮膚パドルの遠位面は左屈曲手首のしわの約3cm近位に配置された。 フラップは標準的な方法で上げられた。
止血帯が解除された後、フラップのスキンパドルは灌流されなかった。 ペンシルドップラーによる橈骨動脈の評価では、近位動脈の脈拍を確認しましたが、これは皮膚パドルの近位端で失われました。 フラップの境界線内では脈拍は得られなかった。 遠位動脈クリップを除去したが、フロースルーは観察されなかった。 Fogartyカテーテルを橈骨動脈遠位端から挿入したが、フラップ近位端に向かって大きな抵抗があり、血管の狭窄が示唆された。 カテーテルを狭窄部の近位に通し、カテーテルを膨張させて引き抜くと、フラップを通る血流が再確立されましたが、これは持続的ではありませんでした。 この時点で、RFFFを中止することが決定された。
私たちは、彼女の大腸穿孔の管理のための先行手術とICU入院中に、彼女は血行動態監視のために左橈骨動脈内カテーテルを配置していたと仮定しました。 このため、術前の評価ではわからなかった左橈骨動脈が閉塞した可能性が高い。 興味深いことに、本症例の橈骨動脈閉塞の位置と長さは、図2に示すように、通常の動脈内カテーテル挿入部位である手首屈曲部からの長さと一致する。
より近位の前腕自由フラップを再デザインして、動脈内カニューレの血管外傷となりやすい領域を回避することができる。 この画像では、標準的な動脈内カニューレが遠位橈骨動脈の上に配置されています。 狭窄の正確な長さは、ドップラー超音波検査で確認できます
実例2
最初のケースに続いて、我々は、自由形状再建が必要な口腔舌癌の69歳の患者さんに遭遇しました。 彼は、過去の手術歴に加え、糖尿病、慢性腎不全、末梢血管疾患を含む複数の内科的合併症の病歴がありました。 右腕に動静脈瘻があり、左足は膝下を切断していた。 左手のAllen’s testは正常であった。 次に橈骨動脈の開存性をAllen’s testを逆手にとって評価した。 標準的なAllen’s testで橈骨動脈の閉塞を指圧で維持し、尺骨動脈から弓部への供給を評価するのと同様に、尺骨動脈を圧迫して橈骨動脈からの掌部への流入を「逆」Allen’s testで評価する。 橈骨動脈の開存性が正常であれば、図1に示すように、橈骨動脈を開放すると手指の色が速やかに戻ることが期待されます。 この症例では、橈骨動脈を開放しても、手の再灌流は認められませんでした。 尺側圧縮を維持しながら、橈骨動脈をハンドヘルド・ドップラーで評価したところ、屈筋皺には橈骨動脈のドップラー信号がなかったが、屈筋皺から約5～6cmの動脈近位にドップラー信号が存在することが示された。
この方法でフラップ採取を行ったところ、よく馴染んだフラップが半月切りの欠損部に移植され、成功しました。 RFFFの長いペディクル長はこの状況で有利であり、ドナー採取部位を腕のより近位に移動することによってペディクル長を短くしても、静脈グラフトまたは代替ドナー部位に延期する必要なしに、動脈および静脈吻合を首で実施することができたのです。
RFFFは、長く、大きな口径の血管ペディクルから供給される薄くて柔軟な組織として、多くの頭部および首の欠陥に対する主力再建オプションとして確立されています。 さらに、フラップの失敗率が3％未満と報告されている信頼性の高いドナー部位であること、および2チームでの採取が可能な解剖学的位置であることが、その魅力を高めている。 しかしながら、このフラップ採取に関連した潜在的な病的状態は存在する。 例えば、美容的に好ましくないドナー部位の閉鎖、皮膚移植の損失とその後の屈筋腱の露出、ドナー手と前腕の可動域、筋力、感覚の変化などがあります。
手の血管は、橈骨動脈と尺骨動脈から動脈流入している表在および深在の手掌弓から供給されています。 尺骨動脈は通常、表層弓への支配的な供給源であり、母指球上で橈骨動脈表在枝と吻合する。 掌趾動脈はこのアーチから遠位に向かって走り、指に供給される。 完全な表在弓は84-90％の患者で認められるが、かなりのばらつきがある。 一方、橈骨動脈は主に深部弓に供給される。 橈骨動脈は尺骨動脈深部枝と吻合することにより、ほとんど常に完全な弓を形成する。 手掌中手骨動脈は深部弓から発生し、表層弓からの手掌趾動脈と吻合する。 したがって、手には表層および深層の手根弓から発生する動脈の吻合ネットワークが供給され、さらに橈骨動脈と尺骨動脈の組み合わせから供給される。
RFFF採取中に橈骨動脈を採取すると、手は尺骨動脈による弓への供給のみによって灌流され、遠位の吻合接続によって手と指は灌流を維持されます。 しかし、尺骨動脈を流れる血液が不十分な場合、急性または慢性の手指の虚血につながる可能性がある。 橈骨動脈を犠牲にした後に手指の虚血の危険性がある患者を事前に特定するために、術前にAllenのテストにより掌弓の血流の適切さを定期的にテストする。 また、術前の臨床判断の精度を高めるために、ドップラー超音波検査やプライテスモグラフィーによるパルスオキシメトリーなどの検査も行われている。
不十分な尺骨流入に関連する潜在的に破壊的なドナーサイトの病的状態への注目とは対照的に、RFFF採取の試みにおける橈骨動脈閉塞性疾患の影響については、ほとんど発表されていないのです。 手掌弓を通る尺側副血行路は、より近位で橈骨動脈が閉塞しているにもかかわらず、手首のしわの橈骨側に触知可能な脈を生じさせることができるため、手の内の動脈弧の性質が既存の橈骨動脈障害を隠してしまう可能性がある。 これは術中フラップの失敗の素因となる可能性があります。
近年、治療的血管内治療の劇的な拡大とともに、麻酔および集中治療環境下での侵襲的モニタリングの使用が増加しています。 橈骨動脈は、その表面的な位置とアクセス部位の合併症が少ないことから、動脈カテーテル治療の魅力的な選択肢となっています。 経橈骨動脈カテーテル治療の合併症は他の部位より少ないと報告されているが、橈骨動脈閉塞は最も頻繁に遭遇するものである。
尺骨動脈疾患と同様に、橈骨動脈閉塞は手掌血管のアーケード状の構造を考えると、沈黙の疾患である可能性があります。
尺骨動脈疾患と同様に、橈骨動脈閉塞は、手掌血管のアーケード状の構造を考えると、沈黙の疾患かもしれません。 このことは、遊離組織移植に使用する場合にも当てはまることを認識することが重要である。
診断および治療処置における橈骨動脈の使用が拡大し続けているため、再建外科医には、頭頸部再建を計画する際にこの潜在的に静かな疾患を考慮することが求められています。 この目的のため、すでに述べたように、両方向のアレンテストを実施することにより、RFFF採取前に尺骨動脈と橈骨動脈の両方の血流の詳細な評価を実施することの重要性を改めて説明します。 逆」アレンテストが手と指の再灌流の完全な欠如を示す場合、橈骨動脈を通る血流の欠如を仮定する必要があります。 これは、親指と人差し指に再灌流がある場合とは対照的で、尺骨系との連絡の欠如による不完全なアーチが原因である。 後者の状況では、RFFFの適応を判断するために、携帯型ドップラーを用いて橈骨動脈の流れを追跡することができ、流れが近位にある場合には、橈骨動脈によって灌流される皮膚の領域により近位にフラップをデザインするのに役立つことがある。 あるいは、特に橈骨動脈の損傷が近位に及ぶ場合は、別のドナー部位が選択されるかもしれない。