すでに述べたように、うっ血性心不全 (CHF) は病気ではなく、むしろ身体によって行われる事象や誤った代償努力のカスケードであり、すべてのセラピストは、心不全 (HF) の患者に対するエクササイズを安全かつ有効に設計するために、このカスケードを理解すべきです。
CHF管理における治療と看護の役割は急速に変化しています。 多くの場合、クリニックのドアを開けて入ってくる患者は、心不全管理のための治療を求めているわけではありません。むしろ、心不全は、増え続ける「こんな病気もあります」という症状や合併症のひとつに過ぎないのです。
CHF患者に対する運動推奨は、過去30年間で認識できないほど進化しています。 2010年、そして2014年と2016年に、業界の重鎮であるコクラン共同計画がこの問題に重きを置きました（Taylor et al.2014）。
さらに、増え続けるエビデンスにより、運動処方の安全性は、単一の種類の心不全を持つ患者に限られないことが証明されています。
不安定な患者や減量している患者は、安定するまで運動に参加すべきではないことを覚えておいてください。実際、3ヶ月以上安定するまで運動を許可しないプログラムもあります。
正式な診断がどうであれ、現在の身体状況、医療体制、運動耐性を評価・査定しない限り、HF患者が運動トレーニングに適しているとは見なされません。
一般的に、患者は新しい心音、肺の亀裂、体重増加、浮腫の存在など、心不全に関する兆候や症状に特に注意しながら身体評価を受ける必要があります。
プログラムは脳自然ペプチド（BNP）や腎機能、投薬も追跡できるかもしれません。 さらに、最初の運動が処方または実行される前に、患者は身体機能と持久力の評価のために理学療法士に会う必要があります。
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慢性心不全と運動のレッドフラッグ
慢性心不全の患者は、他の心臓病の患者よりも、全体の病的状態および死亡率が悪くなっています。 したがって、運動指針が慢性心不全を最も高いリスクレベルに位置づけることは、不思議なことではありません。
そのため、医療専門家は、緊急管理を必要とする徴候や症状を、一般的な労作徴候や症状と区別できることが重要になります。
運動セッション中に現れる最も一般的な徴候や症状は、低血圧（通常は運動後）、不整脈（心房および心室両方）、CHF症状（呼吸困難、腫脹など）の全般的悪化が挙げられます。 CHF 患者の多くは、すでに日によって症状のレベルが変化しています。このような場合、状態の低下が運動プログラムによるものか、病気そのものによるものかを判断することは困難です。
しかし、決して無視できない、心不全の不安定な段階の始まりを示す複数のレッドフラッグがあります (以下のリストを参照してください)。
ピンクや泡のような痰を吐いたり、胸痛、めまい、灌流低下の兆候（皮膚の色の変化や意識レベルの低下など）を経験した患者は、すべての運動を中止し、救急治療を受けなければなりません。 動脈血酸素飽和度<<80-90mmHg など、循環と酸素化が劇的に悪化した人は、特に自覚症状を伴う場合は不安定な状態である可能性が高いです。
不安定な症状には、以下のようなものがあります：
- 呼吸困難。 安静時／起立呼吸（ベースラインからの変化）、息切れ（SOB）の突然の発症、SOBの悪化、労作時の呼吸困難。 息切れ
- 動脈血酸素飽和度（SaO2）90％未満
- ピンク/泡状の痰を吐く
- めまいまたは失神
- 胸痛
- 収縮期血圧が80～90mmHg未満で症状あり
- 過輸液の証拠（チアノーゼ・意識レベルの低下など）。)
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運動のための慢性心不全患者の分類
心不全患者は、運動プログラムに参加する他のほとんどすべての患者とは異なります。 彼らは、彼らの特定の障害を理解し、害に対するリスクを適切に層別化できる専門家による徹底的な評価を必要とします。 言い換えれば、患者を運動可能な人と運動が禁忌な人に分類することが重要になります。
なぜCHF患者が特別なリスクなのでしょうか?
まず、心不全患者の身体は運動に対して異なった反応をします。
次に、ベータ遮断薬、ACE 阻害薬、利尿薬など、運動刺激に対する心臓の反応を劇的に変化させる薬を複数服用している可能性があります。
第三に、ペースメーカー、埋め込み式除細動器、その他の装置の影響下にあり、運動に対する反応能力を変化させていることが考えられます。 心不全を発症した患者は、一般的に高血圧、冠動脈疾患、糖尿病の既往歴があります。
そして最後に、CHFの患者を扱うとき、間違った選択をすると、かなり破滅的な結果になります。 多くの心不全患者は、安静時に突然の不整脈、心臓突然死、心筋梗塞の危険にさらされています。
では、CHF 患者はどのような運動をすればよいのでしょうか? それは、中強度の持久力トレーニングです。 このトレーニングは、死亡率の低下や再入院率の低下など、心臓病患者の予後を改善することに秀でています。 最近、高強度インターバルトレーニングが定常トレーニングを凌駕することを示すと思われる臨床試験があり、臨床医はこれに期待を寄せている。 しかし、この結果は再現できないことを示したSMARTEX試験により、この希望は打ち砕かれたようである。 しかし、持久力トレーニングと組み合わせれば、血管機能と運動能力の両方に結果をもたらすことができます。
結論
歴史的に、CHFの患者は症状が悪化すると、活動を減らすか単に「休む」ようアドバイスされてきましたが、これらの推奨は却下され、ほとんどの患者に対する運動プロトコルに取って代わられました。 最近の研究では、運動推奨の立場が強化され続けています。 今日の臨床医が、安定したCHF患者に安静を勧めることはめったにない。 もう一度言いますが、運動が重要なのです。
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