DISCUSSIE
Antilichamen die zich ontwikkelen tegen streptokokken als ASO, en ADB bereiken hoge niveaus bijna 2-3 weken na het begin van de acute infectie.
Omdat streptokokkencomplicaties ook 2-3 weken na het begin van de acute infectie optreden, zullen in de meeste gevallen met ARA of PSGN hogere ASO- en/of ADB-titers in een enkel serummonster worden aangetoond.
De interpretatie van antilichaamtiters gemeten in een enkel serummonster is afhankelijk van de bovengrens van de normaalwaarde. In dezelfde gemeenschap veranderen het gemiddelde en de ULN van ASO en ADB met de tijd.
De factoren die de recidiefkans van S.pyogenes-infecties beïnvloeden, hebben ook invloed op de ASO- en ADB-titers. Onder deze factoren zijn leeftijd van de patiënt, de incidentie van GABHS in de omgeving van de patiënt, en GABHS M-serotypen leidend.
Voor het bepalen van ULN’s wordt daarom het uitvoeren van onderzoeken bij gezonde populaties aanbevolen. Antistreptolysine-O en ADB titers moeten worden geëvalueerd op basis van bovengrenzen van normaal bepaald voor de populatie in kwestie, en deze waarden moeten periodiek worden geactualiseerd.
Omdat hogere CRP titers geassocieerd zijn met vele etiologieën, kunnen ze ook gerelateerd zijn aan streptokokken infecties, zodat groepen patiënten uitgesloten worden van studie. Niveaus van ASO-titers stijgen bij groepen A, C, en G streptokokken infecties en ook kan het stijgen bij multiple myeloma, hypergammaglobinemie of hogere niveaus van reumatoïde factor . Gezien de mogelijke aanwezigheid van een recent doorgemaakte streptokokkeninfectie bij onze patiënt, vonden wij het passend om de patiënt met een hogere ASO-spiegel uit te sluiten van de studie.
In onze studie varieerden de ADB-titers bij kinderen van 5-15 jaar tussen 50 IE/ml, en 576 IE/ml (gemiddeld, 123,6 IE/ml, en mediaan, 50 IE/ml). De bovengrens van de normale ADB-waarde werd berekend op 219,2 IE/ml. Wanneer de patiënten werden geëvalueerd op basis van leeftijdsgroepen, bleken de ADB-spiegels in de leeftijdsgroep van 11-15 jaar significant hoger te zijn in vergelijking met de leeftijdsgroep van 5-10 jaar (p=0,008). In studies uitgevoerd zowel in ons land als in het buitenland, werden verschillende referentiewaarden verkregen als ULN waarden van ADB.
Hoewel in de meeste studies, ULN van ADB werd bepaald als 200-240 IU/ml in overeenstemming met onze studie resultaten . In de meeste studies is de bovengrens van normaal aanvaard als de waarde die onderscheid maakt tussen de hoogste 20%, en de laagste 80% van de waarden na meting van antilichaamtiters.
In een studie uitgevoerd in de VS, meldden Klein et al. ULN waarden van ADB als 60 IU/ml, 170 IU/ml, en 85 IU/ml in de voorschoolse periode, schoolleeftijd en bij volwassenen, respectievelijk.
In een studie uitgevoerd door Kaplan et al. onderzochten niveaus van ADB titers in 1131 pediatrische patiënten in de leeftijd van 2-12 jaar in verschillende regio’s van de VS. In deze studie werd de ULN-waarde van ADB-antilichaamtiters vastgesteld op 640 IE/ml, en stijgingen in ADB-titers werden waargenomen met het ouder worden.
In een studie uitgevoerd door Johnson et al. in de VS, werden 160 kinderen in de leeftijd van 5-16 jaar gedurende 2 jaar gevolgd. Veel universiteiten leverden materiaal voor deze studie. De auteurs ontdekten mogelijke verhogingen van ASO- en ADB-titers zonder dat er klinische manifestaties van GABHS optraden. In deze studie werd de ULN voor ADB aangegeven als 640 IE/ml. In een studie uitgevoerd door Lütticken et al. in Duitsland, bleek de ULN waarde van ADB 240 IE/ml te zijn.
Hoewel poststreptococcale complicaties in bijna elke geografische regio in de wereld zijn gezien, worden zij het meest frequent gezien in Afrikaanse landen, Brazilië, Centraal Zuid-Azië, en Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara. Bovendien hebben aboriginals in Australië, mensen die in Nieuw-Zeeland wonen en eilanden in de Stille Oceaan een hogere incidentie. Daarom werden in onderzoeken in deze regio’s hogere ADB-titers aangetroffen. In hun studie, gepubliceerd in 2009, onderzochten Steer et al. volwassen en pediatrische populaties op de Fiji-eilanden in de Stille Oceaan. ADB-titers werden gemeten met behulp van nefelometrische methode in serummonsters van kinderen die geen GABHS-infectie hadden opgelopen, en de ULN-waarde voor ADB in de leeftijdsgroep van 5-14 jaar werd vastgesteld op 499 IE/ml. In hetzelfde onderzoek werd de mediaanwaarde voor ADB-titer bepaald op 265 IE/ml in de leeftijdsgroep van volwassenen (>35 jr), en er werd een dramatische afname van ADB-titers met het ouder worden aangegeven.
In India onderzochten Karmarkar et al. titers van ADB met een interval van 10 jaar tussen 1991-1992, 2001-2002 en ontdekten geen verandering in ULN-waarden van ADB-titers. In dit onderzoek werd de bovengrens van de normale waarde van ADB aangegeven als 200 IE/ml.
In een onderzoek uitgevoerd door Zaman et al. en gepubliceerd in het jaar 2002 in Bangladesh werden ADB waarden geanalyseerd bij 361 gezonde kinderen tussen 5-14 jaar met behulp van een microtiter methode. Zij vonden, geometrisch gemiddelde, en ULN waarden van ADB als 222 IU/ml, en 340 IU/ml, respectievelijk.
In een onderzoek uitgevoerd door Wang SH, en Huang ZD, werd de bovengrens van normaal bij schoolgaande kinderen, en volwassenen gevonden op 240 IU/mL, en 160 IU/mL, respectievelijk.
Twee studies die ADB titers onderzochten in ons land hebben onze aandacht getrokken. In een studie uitgevoerd door Ince et al. in Ankara tussen augustus 1999 en augustus 2000, werden ADB titers geanalyseerd in de sera van 230 kinderen bij wie geen keelkweken waren aangetoond, groep A, C en G beta hemolytische streptokokken met behulp van DNA enzymatische splitsing assays. In hun studie werden geometrische gemiddelden en ULN’s voor ADB-titers vastgesteld op respectievelijk 72 en 200 todd units/ml. Hun gemeten ULN’s waren compatibel met de onze. In dezelfde studie werd een toename van de gemiddelde ADB-titers vastgesteld tot de leeftijd van 12 jaar, en maximale niveaus werden gerapporteerd bij kinderen tussen 10-12 jaar.
In een multicentrische studie uitgevoerd in Istanbul door Eren et al. tussen december 2002, en maart 2003, werd ADB gemeten met behulp van een nefelometrische methode, ULN waarden van ADB werden vastgesteld als 170 IE/ml in de leeftijdsgroep van 0-4 en 480 IE/ml in de leeftijdsgroep van 5-19 jaar. De ULN van ADB was 340 IE/ml bij volwassenen van 20 jaar en ouder.
In conclusie, gebaseerd op onze gegevens, kunnen we zeggen dat de bovengrenzen van normale ADB waarden variëren naar gelang de leeftijd van de patiënt en de geografische regio. Onze studie met een groep van een beperkt aantal patiënten, opgenomen in ons ziekenhuis met niet-infectieuze redenen zal niet zeker representatief zijn voor de gehele gezonde bevolking. Daarom, om onze eigen referentiewaarden te bepalen, denken wij dat het passend zal zijn om de studie uit te breiden met gezonde populaties in de kleuterscholen, scholen en verschillende leeftijdsgroepen in alle regio’s van ons vaderland op regelmatige tijdstippen.