Abstract
Lactobacillen zijn normale kolonisten van de orofarynx, het maagdarmkanaal en de vagina. Infectie is zeldzaam, maar is gerapporteerd bij personen met predisponerende aandoeningen. Hier beschrijven we het geval van een vrouw met pyelonefritis en bacteriëmie waarbij Lactobacillus delbrueckii de veroorzaker bleek te zijn.
1. Inleiding
Lactobacillen zijn alomtegenwoordige commensale grampositieve staven die de mucosale oppervlakken van de orofarynx, het maagdarmkanaal en de vagina koloniseren. Hoewel zeldzaam, hebben rapporten aangetoond dat lactobacillen bacteriëmie, subacute endocarditis, urineweginfecties, meningitis, chorioamnionitis, endometritis, abcessen en tandcariës kunnen veroorzaken. De werkelijke prevalentie van lactobacilli infectie wordt waarschijnlijk ondergerapporteerd in de medische literatuur, omdat de bacterie meestal wordt beschouwd als commensaal of besmetting wanneer geïdentificeerd. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval van pyelonefritis en bacteriëmie veroorzaakt door L. delbrueckii. Wij bestuderen de literatuur om de belangrijkste risicofactoren voor bacteriëmie door Lactobacillus uit een nierbron te identificeren, waaronder: urolithiasis, diabetes, kanker, en recent gebruik van bepaalde antibiotica. Hier beschrijven we onze casus om significante ziekte aan te tonen bij een individu met meerdere predisponerende aandoeningen.
2. Casusverslag
Een 68-jarige vrouw meldde zich bij de spoedeisende hulp met koorts, koude rillingen, misselijkheid en braken. Ze werd gediagnosticeerd met een urineweginfectie door middel van urineonderzoek en naar huis ontslagen met ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags. De volgende dag kwam ze terug met aanhoudende koorts, koude rillingen, misselijkheid, braken, en nieuwe verwardheid, diaphorese, buikpijn en pijn in de linkerflank. Haar belangrijke medische voorgeschiedenis omvatte ongecontroleerde diabetes mellitus type 2, hypothyreoïdie, chronisch obstructieve longziekte (COPD) en tabaksgebruik.
Bij onderzoek was de patiënte koortsig (39,4°C), hypotensief (75/20 mmHg), tachycardisch (pols 104 slagen/minuut), tachypneus (ademhalingsfrequentie 24/minuut), en hypoxisch (zuurstofverzadiging van 78% met kamerlucht). Ze was verward en leek vermoeid. Linkszijdige gevoeligheid van de costovertebrale hoek en suprapubische gevoeligheid werden waargenomen. Laboratoriumgegevens toonden een normaal aantal witte bloedcellen (5,0 × 109/L). De bloedglucose was verhoogd met 362 mg/dL (normaal 70-110 mg/dL). Bloedureumstikstof en creatinine waren verhoogd met respectievelijk 28 mg/dL (normaal 10-20 mg/dL) en 1,7 mg/dL (normaal 0,6-1,1 mg/dL). Urineonderzoek toonde een pH van 5 (normaal 5-8), negatieve nitrieten, 3 plus leukocytenesterase/high powered field (hpf), 20-30 witte bloedcellen (WBC)/hpf en glucose van 1000 mg/dL.
De patiënt werd opgenomen op de intensive care-afdeling met verdenking op sepsis door een nierbron. Intraveneuze antibiotica werden gestart, waaronder vancomycine 1 gram elke 24 uur en cefepime 2 gram elke 24 uur. Beeldvorming met retroperitoneale echografie en abdominopelvische computertomografie toonde een gedeeltelijk obstructerende 6 mm linker ureterale calculus met milde linker hydronefrose. Cystoscopie werd uitgevoerd met plaatsing van een dubbele J stent met steenmanipulatie in de nier. Urinekweken van haar oorspronkelijke bezoek aan de spoedafdeling en de daaropvolgende ziekenhuisopname van zowel schone vangst als rechte gekatheteriseerde specimens toonden Lactobacillus species van >100.000 kolonievormende eenheden (CFU)/mL.
Bloedkweken kweekten grampositieve staven in zowel aerobe als anaerobe flessen in vier van de vier sets. Het teruggevonden bloedkweekisolaat toonde Lactobacillus delbrueckii aan. Gevoeligheidsbeproeving werd uitgevoerd en de minimale remmende concentratie (MIC) in mcg/mL werd geïnterpreteerd en gerapporteerd voor ampicilline (≤0,120, gevoelig), clindamycine (≤0,500, gevoelig), erytromycine (≤0,250, gevoelig), gentamicine (≤2, gevoelig), penicilline (≤0,060, gevoelig), penicilline (≤0,5 mg, gevoelig), erytromycine (≤ 0,5 mg, gevoelig), penicilline (≤ 0,5 mg, gevoelig), erytromycine (≤ 0,5 mg, gevoelig).060, vatbaar), en vancomycine (≤0,250, vatbaar) volgens de richtlijnen van het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Na identificatie van Lactobacillus species, werden vancomycine en cefepime gestaakt en werd de patiënt gestart met ampicilline 2 gram IV om de 6 uur. Alle volgende bloed- en urinekweken waren negatief. De patiënte bleef gedurende de ziekenhuisopname verbeteren en werd een week na de opname ontslagen naar een verpleeginrichting met nauwgezette poliklinische follow-up. Ze voltooide een 2-weekse ampicillinekuur en onderging vervolgens een ureteroscopie en holmium laser lithotripsy van de caculi. Tot op heden, 9 maanden na de presentatie, is zij stabiel.
3. Discussie
Lactobacillen zijn alomtegenwoordige commensale grampositieve staven die de slijmvliesoppervlakken van de orofarynx, het maagdarmkanaal en de vagina koloniseren. Zij zijn anaeroob of facultatief anaeroob en fermenteren glucose om melkzuur te produceren. Hoewel zeldzaam, zijn er meldingen van lactobacillen die infectie veroorzaken bij gevoelige personen. Verslagen hebben aangetoond dat lactobacillen bacteriëmie, subacute endocarditis, urineweginfecties, meningitis, chorioamnionitis, endometritis, abcessen, en tandcariës veroorzaken.
Er bestaat discussie over de betekenis van lactobacillen geïdentificeerd in klinische monsters. De werkelijke prevalentie van Lactobacilli infectie wordt waarschijnlijk ondergerapporteerd in de medische literatuur omdat de bacterie meestal wordt beschouwd als commensaal of besmetting wanneer deze wordt geïdentificeerd. Het sterftecijfer geassocieerd met Lactobacillus bacteriëmie alleen wordt verondersteld laag te zijn. Husni et al. toonden aan dat Lactobacillus bacteriëmie in 98% () van de patiënten oploste na passende behandeling. Uit de literatuur blijkt echter dat het sterftecijfer na een bacteriëmie met Lactobacillus varieert van 48% tot 69%. De doodsoorzaak werd in de meeste gevallen toegeschreven aan een onderliggende ziekte en niet aan Lactobacillus bacteriëmie. Lactobacillen zijn dus ongewone ziekteverwekkers, maar kunnen dienen als een marker voor ernstige en snel fatale aandoeningen.
Bacteriëmie van een renale bron als gevolg van Lactobacillus species is zeldzaam. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval van sepsis uit een nierbron veroorzaakt door L. delbrueckii. Ons literatuuronderzoek bracht één geval aan het licht van een infectie van de urinewegen veroorzaakt door L. delbrueckii . Naast ons geval werden nog vijf andere gevallen van Lactobacillus bacteriëmie uit een nierbron gevonden, zoals blijkt uit tabel 1. De meeste gevallen betroffen vrouwen in het 6e en 7e levensdecennium. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1Age in years, M: male, F: female. 2Recent antibiotic use including: cefotaxime, vancomycin, or ciprofloxacin. 3Author’s case report. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . Ongecontroleerde diabetes kan leiden tot vasculaire aantasting, nierpapillaire necrose en nefropathie, wat kan bijdragen tot een verhoogd infectierisico. Gebruik van bepaalde antibiotica kan leiden tot selectie van Lactobacillus-soorten en infectie veroorzaken bij daarvoor gevoelige personen. Studies hebben een bijna uniforme resistentie tegen trimethoprim-sulfamethoxazol en ciprofloxacine aangetoond, met een algemene resistentie tegen vancomycine, metronidazol, en cefalosporines van de derde generatie. Hoewel uiterst zeldzaam, is het gebruik van probiotica in verband gebracht met de ontwikkeling van Lactobacillus bacteriëmie. Hoewel onze patiënte ontkende probiotica te gebruiken, gaf ze wel aan dagelijks een bakje yoghurt te eten. Per definitie is de productie van yoghurt afhankelijk van de interactie tussen 2 specifieke bacteriële subspecies: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus en Streptococcus salivarius ssp. thermophilus. Het is dus mogelijk dat onze patiënte vaginaal gekoloniseerd werd met L. delbrueckii door het eten van yoghurt en een urineweginfectie, pyelonefritis en sepsis ontwikkelde in de setting van urinaire stasis met meerdere predisponerende factoren. Hoewel deze theorie niet kan worden bewezen, vroegen we onze patiënt om yoghurt en probiotica in de toekomst uit voorzorg te vermijden.
In ons geval ondersteunt laboratoriumanalyse Lactobacillus delbruekii als de oorzaak van de infectie. De zure pH (5,0) bij meerdere urine-analyses was consistent met infectie door de bacterie, aangezien bij Lactobacillus-soorten een groot deel van de koolstof wordt omgezet in organische zuren. Alle urine-analyses toonden een negatieve nitriettest die consistent was met de bacterie, aangezien lactobacillen geen nitraat reduceren. Positieve urinemonsters uit de middenstroom, de rechte katheter en het nierbekken toonden zuivere Lactobacillus-soorten in aanzienlijke hoeveelheden aan. Vier van de vier aerobe en anaerobe bloedkweken kweekten Lactobacillus-soorten in significante hoeveelheden. Analyse van het bloedkweek isolaat werd bevestigd als zijnde L. delbrueckii door vier databases, waaronder Silva-Living Tree, BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool van het National Center for Biotechnology Information), RDP (Ribosomal Database Project), en SmartGene databases om de gensequencing te bevestigen. Alle gegevens waren consistent met de identificatie en soortdifferentiatie (volgens richtlijnen van 0,8% scheiding om soortdifferentiatie te bereiken). Ondanks talrijke urine- en bloedmonsters die werden geanalyseerd, werden geen bijkomende organismen geïdentificeerd. Hoewel verdere analyse van urinekweken om Lactobacillus-soorten te identificeren nuttig zou zijn geweest om L. delbrueckii als de veroorzaker te bevestigen, werden deze niet verzonden omdat de resultaten het klinisch management op dat moment niet zouden hebben veranderd.
4. Conclusie
In conclusie rapporteren wij een geval van een patiënt met pyelonefritis en bacteriëmie waarbij L. delbrueckii werd vastgesteld als de veroorzaker. Hoewel lactobacillen ongebruikelijke ziekteverwekkers zijn, toont dit geval een aanzienlijke ziekte bij een persoon met meerdere predisponerende aandoeningen. Daarom suggereren wij snelle evaluatie en adequate behandeling met identificatie van lactobacilli bij personen met risicofactoren waaronder urolithiasis, recent antibioticagebruik en/of immunologisch compromitterende aandoeningen zoals diabetes of kanker.
Disclosure
De auteurs verklaren hierbij dat zij geen financiële relaties hebben die relevant zijn voor dit artikel.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben dat relevant is voor dit artikel.