KOMENTARZ
Urząd Statystyk Narodowych donosi o rosnącej liczbie podróży międzynarodowych – w 2003 roku Wielką Brytanię odwiedziło 25 milionów osób, a mieszkańcy Wielkiej Brytanii odbyli 61 milionów podróży zagranicznych. Według Agencji Ochrony Zdrowia w 2003 roku w Wielkiej Brytanii odnotowano 1722 przypadki malarii, z których 78% stanowiły zachorowania na P. falciparum, a wszystkie zostały zdiagnozowane w ciągu 5 miesięcy od przybycia do Wielkiej Brytanii. Statystyki pokazują również, że 59% przypadków malarii w Wielkiej Brytanii pochodzi od osób pochodzenia afrykańskiego; pacjenci zarażeni w Nigerii stanowią jedną trzecią wszystkich przypadków P. falciparum w Wielkiej Brytanii i 2 z 16 zgonów w 2003 roku.
Odporność na malarię jest nabywana powoli, jest niepełna i po opuszczeniu zakaźnego środowiska spada w ciągu 1-2 lat. Osoby, które nie były narażone na malarię przez okres dłuższy niż 1 rok lub urodziły się w Wielkiej Brytanii są klasyfikowane jako nieuodpornione. Osoby te, jeśli są narażone na malarię, zazwyczaj rozwijają ją w ciągu 1 miesiąca od opuszczenia obszaru endemicznego. Z kolei osoby pochodzące z obszarów endemicznych, które przybyły do Wielkiej Brytanii jako imigranci, turyści lub studenci (jak nasza pacjentka) są klasyfikowane jako częściowo odporne. U tych osób, a także u tych, które stosowały profilaktykę malarii, inkubacja może być znacznie wydłużona i mogą one mieć łagodniejsze objawy. W krajach o wysokim wskaźniku transmisji ciężka choroba jest zwykle chorobą osób młodych (od 1 miesiąca do 5 lat) lub nieuodpornionych dorosłych (zdecydowana większość podróżujących do obszarów endemicznych). Dzieci z obszarów o wysokiej transmisji często wykazują tolerancję pasożytów ze względu na stałą parazytemię bez objawów choroby, a paradoksalnie dzieci żyjące na obszarach o niskiej transmisji mają wysokie obciążenie kliniczne chorobą.1
Przeglądając statystyki Agencji Ochrony Zdrowia, spośród 1722 przypadków zgłoszonych w 2003 roku 52% stanowiły osoby odwiedzające rodzinę i przyjaciół w kraju pochodzenia i prawdopodobnie nieuodpornione, ponieważ urodziły się lub mieszkały w Wielkiej Brytanii od pewnego czasu; 22% pochodziło z obszarów endemicznych (imigranci, odwiedzający, studenci); a 26% prawie na pewno nie było uodpornionych (podróże służbowe, wakacje, ekspatrianci). Rozpoznanie malarii w grupie 22% pacjentów, którzy przybywają z obszarów endemicznych i są częściowo uodpornieni, jest często trudne, ponieważ mogą oni późno pojawić się z malarią kliniczną (jak wykazano w przypadku naszego pacjenta przebywającego w Wielkiej Brytanii przez 8 miesięcy przed prezentacją).
Nasz przypadek był godny uwagi, ponieważ nasz pacjent miał początkowo ujemny wynik badania mikroskopowego i testu na obecność antygenu malarii. Ten ostatni jest nową metodą wykrywania malarii. Jest to szybki test immunologiczny typu dipstick, który wykrywa krążące antygeny białka bogatego w histydynę-2 falciparum (HRP-2f) lub dehydrogenazy mleczanowej plazmodium (pLDH). Są to zestawy do testów przeprowadzanych blisko pacjenta, które zostały niedawno opracowane w celu ułatwienia i przyspieszenia diagnostyki, szczególnie w miejscach, które nie mają dostępu do mikroskopów lub wyszkolonego personelu laboratoryjnego. Użyty w tym przypadku test antygenu malarycznego Optimal (DiaMed) wykrywa obecność pLDH. Test ten może wykryć poziom parazytemii 100-200 pasożytów/mL krwi, co odpowiada 0,002%2 i wykazuje czułość 95,3% oraz swoistość 100% dla P. falciparum.3 Jednakże metaanaliza 10 popularnych marek wykazała, że HRP-2 jest bardziej dokładny niż testy pLDH.4 Chociaż są szybkie w użyciu i łatwe do odczytania, nie są tak dokładne ani tak dobre w wykrywaniu gatunków jak mikroskopia z użyciem grubych i cienkich błon, dlatego mikroskopia pozostaje metodą z wyboru.
Wierzymy, że większość lekarzy ogólnych uznałaby, że przy początkowej prezentacji jest mało prawdopodobne, aby nasza pacjentka miała malarię. Wystąpiły u niej niespecyficzne objawy i oznaki meningizmu; od jej powrotu z Nigerii upłynęło ponad 8 miesięcy, a wstępne badania nie wykazały malarii. Wiele osób mogło przypisać jej prezentację chorobie wirusowej, chociaż występowały u niej charakterystyczne dla malarii limfopenia i małopłytkowość (czułość w wykrywaniu małopłytkowości u osób z malarią wynosi 60%, a swoistość 95%).5 W badaniu przeprowadzonym w Nigerii stwierdzono jednak, że ból głowy, gorączka, dreszcze i sztywność są najczęstszymi objawami malarii u dorosłych.6 Ponadto faktem, o którym wszyscy zapominamy, jest to, że Agencja Ochrony Zdrowia zaleca rozważenie malarii u pacjenta, który był potencjalnie narażony na jej działanie do 12 miesięcy. Wreszcie, jeśli kliniczne podejrzenie malarii jest duże, należy pobrać trzy zestawy filmów krwi z malarią, zanim zasugeruje się wynik negatywny – o czym klinicyści łatwo zapominają.
Konkludując, chcielibyśmy wzmocnić radę udzieloną wszystkim klinicystom przez Agencję Ochrony Zdrowia: ważne jest, aby rozważać malarię wywołaną przez P. falciparum jako chorobę różnicową u osób, które były narażone na malarię w ciągu ostatnich 12 miesięcy, i zawsze pobierać trzy filmy krwi, jeśli istnieje jakiekolwiek kliniczne podejrzenie, aby postawić diagnozę malarii.