COMMENTOS
O Gabinete de Estatísticas Nacionais reporta um aumento das viagens internacionais com 25 milhões de visitantes para o Reino Unido e 61 milhões de viagens ao estrangeiro feitas por residentes do Reino Unido em 2003. De acordo com a Agência de Protecção da Saúde houve 1722 casos de malária no Reino Unido em 2003, 78% eram P. falciparum, todos eles diagnosticados nos 5 meses seguintes à chegada ao Reino Unido. As suas estatísticas também mostram que 59% dos casos de paludismo no RU são de etnia africana; os doentes infectados na Nigéria contribuem com um terço de todos os casos de P. falciparum no RU e 2 de 16 mortes em 2003.
Amunidade ao paludismo é adquirida lentamente, está incompleta e ao sair do ambiente infeccioso cai durante cerca de 1-2 anos. Aqueles que estão fora de exposição há mais de 1 ano ou que nasceram no Reino Unido são classificados como não imunes. Estes indivíduos, se expostos normalmente, desenvolvem a malária no prazo de 1 mês após deixarem a área endémica. Em contraste, aqueles que são de áreas endêmicas e chegam ao Reino Unido como imigrantes, visitantes ou estudantes (como era nosso paciente) são classificados como semi-imunes. Nestes indivíduos, e naqueles que tomaram profilaxia da malária, a incubação pode ser significativamente prolongada e pode ter sintomas mais suaves. Nos países com elevadas taxas de transmissão, a doença grave é geralmente uma doença dos jovens (1 mês a 5 anos) ou dos adultos não imunes (a grande maioria dos viajantes para áreas endémicas). Crianças em áreas de alta transmissão frequentemente mostram tolerância aos parasitas devido à constante parasitemia sem sinais de doença e, paradoxalmente, aqueles que vivem em áreas de baixa transmissão têm alta carga clínica da doença.1
Revendo as estatísticas da Agência de Proteção à Saúde, dos 1722 casos relatados em 2003, 52% estavam visitando familiares e amigos em seu país de origem e provavelmente não eram imunes, pois tinham nascido ou vivido no Reino Unido por algum tempo; 22% eram de áreas endêmicas (imigrantes, visitantes, estudantes); e 26% eram quase certamente não imunes (viagens de negócios, férias, expatriados). O diagnóstico de malária no grupo de 22%, que chega de uma área endêmica e são semi-imunes, é muitas vezes difícil porque eles podem apresentar tardiamente malária clínica (como demonstrado com nosso paciente estando no Reino Unido por 8 meses antes da apresentação).
Nosso caso foi notável, pois nosso paciente teve uma microscopia inicial negativa e um teste de antígeno de malária. Este último é um novo método para a detecção da malária. É um imunoensaio rápido em vareta que detecta antígenos circulantes de proteína-2 rica em histidina de falciparum (HRP-2f) ou de plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH). Estes são kits de testes próximos aos pacientes que foram recentemente desenvolvidos para facilitar e acelerar o diagnóstico, particularmente em locais que não têm acesso a microscópios ou a pessoal de laboratório treinado. O teste de antigénio malarial Optimal (DiaMed) utilizado neste caso detecta a presença de pLDH. Este ensaio pode detectar níveis de parasitemia de 100-200 parasitas/mL de sangue, equivalente a 0,002%2 e foi verificado que tem uma sensibilidade de 95,3% e uma especificidade de 100% para o P. falciparum.3 Entretanto, uma meta-análise de 10 marcas populares mostrou que o HRP-2 era mais preciso do que os testes de pLDH.4 Embora rápidos de usar e fáceis de ler, não são tão precisos nem tão bons a detectar espécies como a microscopia usando filmes grossos e finos, portanto a microscopia continua sendo o método de escolha.
Acreditamos que a maioria dos médicos em geral teria sentido que, na apresentação inicial, era improvável que nosso paciente tivesse malária. Ela apresentava sintomas e sinais de meningismo não específicos; tinham passado mais de 8 meses desde o seu regresso da Nigéria; e as investigações iniciais foram negativas para a malária. Muitos poderiam ter reduzido a sua apresentação a uma doença viral, embora ela tivesse a linfopenia e trombocitopenia características do paludismo (a sensibilidade à trombocitopenia nas pessoas com paludismo é 60%, e a especificidade é 95%).5 Contudo, um estudo na Nigéria descobriu que a dor de cabeça, febre, calafrios e rigores eram os sintomas mais comuns do paludismo em adultos.6 Além disso, um facto que todos esquecemos é que a Agência de Protecção da Saúde nos aconselha a considerar o paludismo num paciente que foi potencialmente exposto até 12 meses. Finalmente, se a suspeita clínica de paludismo for alta, devem ser feitos três conjuntos de radiografias de sangue palúdico antes de sugerir um resultado negativo – facilmente esquecido pelos clínicos.
Em conclusão, gostaríamos de reforçar o conselho dado a todos os clínicos pela Agência de Protecção da Saúde: é importante considerar o paludismo devido a P. falciparum como um diferencial nas pessoas que tiveram exposição ao paludismo nos últimos 12 meses e fazer sempre três radiografias de sangue se houver qualquer suspeita clínica para fazer um diagnóstico de paludismo.