Caso
Uma mulher hispânica de 54 anos com diabetes tipo 2, hipertensão e estado de doença vascular periférica após uma amputação transmetatársica do pé direito 3 anos antes apresentada ao nosso hospital com uma história de 3 dias de diarréia aguada grave, náuseas, vômitos e alteração do estado mental. Ela relatou ter tomado todos os seus medicamentos orais caseiros incluindo lisinopril 40 mg diariamente, metoprolol succinato 50 mg diariamente, pravastatina 40 mg diariamente, aspirina 81 mg diariamente, hidroclorotiazida 12,5 mg diariamente, e metformina 1000 mg duas vezes ao dia. Ela também tomava 50 unidades de insulina detemir por injeção subcutânea todas as noites. Ela não tinha tomado 30 unidades de insulina lispro por injeção subcutânea antes de cada refeição por cerca de 24 h, devido à ingestão oral deficiente. Ela relatou que mal conseguia comer ou beber devido a náuseas e perda de apetite.
No departamento de emergência, ela foi encontrada hipoglicêmica com um nível de glicose de 47 mg/dL. Glucagon foi administrado. Inicialmente, ela foi capaz de falar, mas estava confusa e hipotensa com uma pressão sanguínea de 70/39 mmHg. O exame físico foi notável pela desorientação, mucosa oral seca e diminuição dos sons intestinais. Caso contrário, o exame físico não foi notável, com exames de tórax e coração normais. Logo após a chegada, o paciente ficou sem reação e entrou em parada cardiopulmonar com atividade elétrica sem pulso. A reanimação cardiopulmonar, incluindo compressão torácica e intubação endotraqueal com ventilação mecânica, foi iniciada. Ela recuperou a circulação espontânea após 3 min de reanimação cardiopulmonar e foi transferida para a unidade de terapia intensiva médica para tratamento posterior. Após a transferência para a unidade de terapia intensiva, sua pressão arterial era de 98/37 mmHg em 0,3 mcg/kg/min de norepinefrina com acidemia profunda. Os resultados laboratoriais foram notáveis com pH arterial 6,57, HCO3- 2 mEq/L, fenda aniônica 30 mmol/L, fenda osmolar de 21, lactato 16,3 mmol/L, hemoglobina glicosilada 7,3 mg/dL, e creatinina 8,07 mg/dL. Sua creatinina basal estava na faixa de normalidade. Dois meses antes da admissão, sua creatinina sérica era de 0,86 mg/dL. Foi realizada uma tomografia computadorizada do abdômen e da pélvis para procurar uma possível fonte de infecção. O resultado não foi revelador, excepto no caso de espessamento não específico da parede da vesícula biliar. A infusão de vasopressina foi acrescentada posteriormente para manter a pressão arterial média acima de 60 mmHg.
O diagnóstico diferencial para acidose da fenda aniônica foi amplo. Originalmente, sentiu-se que sua hipotensão, acidemia e desarranjo metabólico grave poderiam ser consistentes com sepse grave e choque séptico. Um evento coronariano agudo levando ao choque cardiogênico também foi considerado no cenário de sua parada cardíaca. Entretanto, dada a gravidade da acidemia (pH 6,57) e a persistência da acidose láctica apesar das intervenções agressivas e da normalização da pressão arterial, a toxicidade da metformina tornou-se o diagnóstico mais provável. Este diagnóstico foi reforçado pelo fato de que ela provavelmente estava com função renal comprometida antes de sua apresentação devido à hipovolemia, hipotensão e uso concomitante de enzima inibidora da conversão da angiotensina, o que se presumiu ter levado a uma desobstrução da droga.
Após ressuscitação cardiopulmonar, a paciente necessitou de ventilação mecânica contínua para insuficiência respiratória tipo IV como resultado de choque e acidemia. Ela necessitou de norepinefrina, e vasopressina para choque persistente. Como o grau de acidemia foi considerado fora de proporção com possível sepse, suspeitou-se de toxicidade da metformina no início da internação. Foi iniciada terapia de substituição renal urgente com hemodiálise intermitente. Após o início da hemodiálise, a acidemia grave foi resolvida. Com a normalização do estado ácido base, a hemodinâmica começou a melhorar gradualmente e requereu uma dose reduzida de norepinefrina e infusão de vasopressina.
O trabalho para etiologias infecciosas incluindo sangue e culturas de fezes foi negativo. No cenário de parada cardíaca, os biomarcadores cardíacos foram verificados e uma elevada troponina de 4,42 ng/mL foi identificada. Este vazamento de troponina foi considerado como representando isquemia de demanda no quadro de doença arterial coronária estável e estresse hemodinâmico metabólico e pós-reanimatório profundo. Os eletrocardiogramas seriados foram negativos para alterações significativas da onda ST-T. Um ecocardiograma realizado no dia 2 revelou uma fração de ejeção relativamente preservada de 50% sem anormalidades de movimento de parede regional.
Norepinefrina e vasopressina foram descontinuadas no dia 4. O paciente foi extubado no dia 6. A concentração sérica de metformina voltou a 42 mcg/mL (concentração terapêutica: 1-2 mcg/mL) no dia 7. Recebeu alta da unidade de terapia intensiva no dia 9 e alta do hospital no dia 15, sem complicações neurológicas decorrentes da parada cardiorrespiratória. A paciente relatou posteriormente que seu neto de quem cuidava tinha gastroenterite vários dias antes do início de seus sintomas. Após a alta hospitalar, a paciente foi avaliada por um teste de estresse nuclear, que era anormal. Posteriormente, foi realizada a angiografia coronária. Esta revelou doença em três vasos com 90% de estenose na artéria descendente anterior esquerda média, 80% de estenose na primeira artéria marginal obtusa e 90% de estenose na artéria coronária direita média. Ela foi submetida a cirurgia de revascularização do miocárdio sem complicações e vem se saindo bem desde então.