Sistemul de avertizare timpurie modificat (MEWS) este un sistem de notare fiziologică pentru evaluarea pacienților medico-chirurgicale la patul pacientului. Depistarea timpurie a schimbărilor în starea unui pacient poate face o diferență care să salveze vieți. Cercetările arată că modificările subtile ale semnelor vitale (în special în ceea ce privește frecvența respiratorie și nivelul de conștiență ) preced de obicei stopurile cardiace în spital și desfășurarea echipei de intervenție rapidă (RRT). Aceste schimbări încep de obicei cu 6-8 ore înainte ca pacientul să prezinte o deteriorare recunoscută. Identificarea pacienților cu risc de deteriorare și de stop cardio-respirator și asigurarea unei intervenții timpurii poate reduce internările neplanificate în unitatea de terapie intensivă (ICU), stopurile cardiace în staționar și decesele.
Conceput pentru a fi utilizat cu pacienții din secția de chirurgie medicală, indiferent de diagnostic, instrumentul de screening MEWS are o scală numerică bazată pe criterii de evaluare fiziologică pentru depistarea și notarea pacienților. Parametrii includ frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, tensiunea arterială sistolică, LOC și temperatura corpului. Unii autori au sugerat adăugarea mai multor parametri – de obicei, debitul de urină și saturația de oxigen.
Scopul proiectului descris în acest articol a fost acela de a implementa un instrument de screening MEWS într-o unitate de chirurgie medico-chirurgicală toracică pentru adulți și de a evalua rezultatele pacienților legate de stop cardiac, desfășurarea TRR și internarea neplanificată în USI. Proiectul a fost implementat într-un spital de îngrijire terțiară cu 520 de paturi care face parte dintr-un mare sistem de sănătate din sud-vestul Pennsylvaniei. A fost aprobat și desemnat ca proiect de îmbunătățire a calității de către consiliile de evaluare instituțională (IRB) atât ale spitalului în care s-a desfășurat proiectul, cât și ale universității în care liderul proiectului (autorul) era student.
Beneficii ale MEWS
Scorarea semnelor vitale și a parametrilor fiziologici de bază înlătură subiectivitatea din evaluarea pacientului și oferă profesioniștilor din domeniul sănătății (în special asistentelor medicale începătoare) încredere în a cere sfaturi despre cum să gestioneze cel mai bine schimbările subtile din starea unui pacient. MEWS ajută, de asemenea, la cuantificarea intuițiilor asistentelor medicale mai experimentate că un pacient se va deteriora, care deseori se bazează pe modificări subtile ale semnelor vitale, ale LOC și ale comportamentului înainte de apariția semnelor clinice de deteriorare.
Algoritmii de acțiune formulate pentru a însoți instrumentul de scorare MEWS oferă un scenariu și un plan coerent pentru intervenția asistentei medicale și promovează o comunicare promptă între asistentele medicale și alți furnizori de îngrijire. Un algoritm specific populației sau spitalului poate fi utilizat împreună cu scorul MEWS pentru a crește frecvența și consecvența evaluării, înregistrării și analizei datelor privind semnele vitale în funcție de starea pacientului. Alternativ, algoritmul poate îndruma asistentele medicale să apeleze la medici pentru ajutor imediat.
Majoritatea pacienților pot fi gestionați în mod eficient în unitatea medico-chirurgicală dacă problemele sunt identificate din timp. Transferurile neplanificate de la terapie intensivă au implicații negative atât pentru pacienți, cât și pentru spitale. Costurile asociate cu paturile de terapie intensivă (6 930 dolari/zi) sunt mult mai mari decât cele pentru paturile de medicină generală (2 300 dolari/zi) și pentru paturile monitorizate/telemetrie (3 020 dolari/zi). De asemenea, pacienții de la terapie intensivă prezintă un risc mai mare de infecții asociate spitalului și de complicații legate de terapiile invazive (cum ar fi liniile centrale, ventilatoarele și cateterele urinare permanente) și medicamentele vasoactive. De asemenea, este mai probabil ca aceștia să aibă șederi mai lungi sau să necesite internarea într-un centru de îngrijire calificată, de îngrijire pe termen lung sau de reabilitare la externarea din spitalul de îngrijire acută. (Notă: Costurile estimate ale paturilor provin de la spitalul în care s-a desfășurat proiectul pilot MEWS.)
Metode de proiect
O echipă multidisciplinară formată din conducătorul de proiect, un specialist în îmbunătățirea calității/coordonatorul echipei de sepsis, directorul de asistență medicală al unității pilot și asistenți medicali înregistrați din unitatea pilot a fost formată pentru a evalua literatura de specialitate privind MEWS și pentru a alege un instrument de screening MEWS eficient, dar ușor de utilizat, pentru a identifica pacienții cu risc. Echipa s-a concentrat pe găsirea unui instrument de bază în literatura de specialitate publicată în prezent, care a fost utilizat cu succes pentru a îmbunătăți rezultatele pacienților în cadrul clinic de îngrijire acută. Odată ce echipa a identificat un instrument de bază de punctare MEWS și un algoritm corespunzător cu coduri de culoare, a căutat și a obținut permisiunea de a utiliza instrumentul pentru proiect. Codurile de culori, asemănătoare semafoarelor, oferă îndrumare vizuală. Verdele reprezintă cel mai mic scor, corespunzând celui mai stabil pacient. Pe măsură ce scorul crește, culoarea se schimbă de la galben la portocaliu și apoi la roșu, corespunzând unor potențiale schimbări clinice grave care ar trebui revizuite cu atenție. Tema proiectului, „Going Green”, subliniază necesitatea de a menține siguranța pacienților. (A se vedea caseta de mai jos.)
Instrumentul de screening al proiectului MEWS și algoritmul de apelareInstrumentul de screening MEWS utilizat pentru acest proiect a punctat și a analizat temperatura, ritmul cardiac, ritmul respirator, tensiunea arterială sistolică și LOC ale pacientului. Acesta a fost însoțit de un algoritm de „call-out” codificat pe culori, cu cele mai mici scoruri (de la 0 la 1) apărând în verde și scorurile ușor crescute (de la 2 la 3) apărând în galben, indicând necesitatea unei precauții sporite cu acești pacienți. Portocaliul a fost folosit pentru scorurile mai mari (4 până la 5), indicând deteriorarea și necesitatea unei mai mari îngrijorări. În cele din urmă, roșu denota un scor de 6 sau mai mare, însemnând că pacientul se confrunta cu modificări grave ale stării care necesitau o acțiune imediată. Pentru un pacient cu un scor în creștere, asistenta medicală ar trebui să ia în considerare contextul situației clinice și să ia măsurile de asistență medicală adecvate, urmate de o reevaluare.Acest algoritm este numit algoritm de apelare, deoarece asistenta medicală ar trebui să „apeleze” sau să notifice furnizorul de asistență medicală, cu privire la creșterea scorului MEWS și la schimbările în starea pacientului pentru a permite o intervenție timpurie.MEWS (Modified Early Warning System)
La sfatul chirurgului toracic curant, echipa a fost de acord că un interval MEWS de la 2 la 3 (care corespundea cu intervalul de scor MEWS galben din algoritmul ales) era un interval de declanșare adecvat pentru ca asistenta medicală să reevalueze pacientul mai frecvent. În cazul în care exista o cauză ușor identificabilă a creșterii scorului (cum ar fi o frecvență cardiacă sau o tensiune arterială ridicată din cauza durerii crescute), asistenta medicală a pus în aplicare o intervenție de asistență medicală, cum ar fi administrarea de medicamente pentru durere. Dacă scorul era de 3 sau mai mare, fără un motiv ușor identificabil pentru această creștere, sau dacă scorul nu era corectat atunci când pacientul era reevaluat în decurs de o oră după o intervenție de asistență medicală, echipa de chirurgie toracică era notificată.
Educația personalului
Asistenții medicali responsabili ai unității pilot, supervizorii de asistență medicală, personalul de asistență medicală, tehnicienii de îngrijire a pacienților (PCT), coordonatorii unității, medicii curanți de chirurgie toracică, rezidenții afiliați, asistenții medicali și asistenții medicali au primit educație cu privire la MEWS și la algoritmul de îngrijire în săptămâna dinaintea implementării. Educația a subliniat faptul că MEWS cuantifică deteriorarea pacientului și schimbările de stare. A inclus studii de caz în care detectarea timpurie a declinului stării pacientului cu ajutorul MEWS a dus la o intervenție timpurie și la rezultate pozitive pentru pacienți, demonstrând eficacitatea instrumentului MEWS. Ca parte a post-testului, asistentele medicale au demonstrat competența în calcularea scorurilor MEWS.
Implementare pilot
Care angajat a primit un card de referință MEWS care conținea instrumentul de scorare și algoritmul pentru referință rapidă; cardul se potrivea în spatele insignei de identificare a angajatului. Postere laminate cu aceleași informații au fost afișate în unitate. Pacienții au primit îngrijiri obișnuite sau standard; singura schimbare a fost că a fost calculat scorul MEWS și trebuia urmat algoritmul în cazul scorurilor ridicate.
PCT-urile au obținut semnele vitale ale pacienților la fiecare 4 ore, în conformitate cu rutina spitalului. Aceștia au înregistrat semnele vitale pe fișele de colectare a datelor care inițial au fost atârnate în cameră, pe panoul de afișaj al pacientului, și au notificat asistenta că această sarcină a fost finalizată. Asistentele medicale au fost încurajate să calculeze și să înregistreze scorul MEWS cât mai curând posibil după colectarea semnelor vitale. (Un interval de timp definitiv nu a fost stabilit de echipa de proiect pentru această acțiune; retrospectiva indică faptul că ar fi trebuit stabilite criterii pentru a promova intervenții sensibile la timp pentru pacienții cu scoruri ridicate.)
Pentru 2 luni, toți pacienții admiși pe linia de serviciu de chirurgie toracică din unitate au fost incluși în proiect, până când dimensiunea eșantionului a ajuns la 50 de pacienți. Pacienții au fost excluși din scorul MEWS dacă erau externați acasă pentru îngrijiri paliative sau primeau îngrijiri paliative în spital. Cu toate acestea, pacienții cu un ordin „Nu resuscitați” sau cu desemnarea „Fără cod” nu au fost excluși, deoarece aceste desemnări nu denotă „Nu tratați”. Pilotul a exclus doar acei pacienți care au fost desemnați să primească „doar măsuri de confort” sau care erau în moarte activă.
Acesta a fost accesat și analizat retrospectiv dosarul electronic de sănătate (EHR) al fiecărui pacient pentru a evalua utilizarea instrumentului MEWS. Au fost colectate date privind conformitatea cu completarea scorului MEWS, recunoașterea deteriorării pacientului și dacă au fost luate intervenții pe baza rezultatelor evaluării și a scorului MEWS. Au fost analizate numărul și circumstanțele desfășurărilor RRT, stopurilor cardiace și transferurilor neplanificate la terapie intensivă pe populație.
În timpul pilotului, personalul a fost sprijinit și încurajat să efectueze scorul MEWS și să urmeze algoritmul. În prima săptămână a pilotului, liderul de proiect a efectuat runde de supraveghere de două ori pe zi. După aceea, a efectuat runde de trei până la patru ori pe săptămână pentru restul pilotului, în funcție de programul său de lucru cu normă întreagă. Personalul a fost intervievat pentru a obține percepția lor asupra fluxului de lucru și a barierelor în ceea ce privește notarea MEWS. Membrii personalului care au efectuat în mod corespunzător screening-ul, au acordat scoruri și au urmat algoritmul au fost lăudați, li s-a mulțumit și au fost încurajați să continue să utilizeze MEWS. Ori de câte ori a fost posibil, barierele în calea utilizării MEWS au fost atenuate în timp real.
Rezultate
În timpul proiectului pilot, în general, personalul de asistență medicală a ajuns la o conformitate de 80% cu punctarea MEWS la fiecare 4 ore Douăzeci și doi (44%) dintre cei 50 de pacienți au avut scoruri MEWS de 3 sau mai mari; dintre aceștia, 18 (81,8%) au fost tratați în conformitate cu algoritmul. La 10 pacienți, asistentele medicale au crescut în mod corespunzător frecvența monitorizării sau au efectuat intervenții de asistență medicală, cum ar fi administrarea de medicamente pentru durere. Acestea au apelat echipa de chirurgie toracică de 12 ori, 10 apeluri ducând la noi comenzi și două apeluri ducând la creșterea frecvenței de monitorizare. Douăzeci dintre cei 22 de pacienți (90,9 %) au putut primi îngrijiri adecvate în unitatea de asistență medicală.
Nu au avut loc stopuri cardiace în această populație în timpul proiectului pilot. Un RRT a fost chemat pentru un pacient care a devenit acut cu dificultăți acute de respirație legate de edemul pulmonar. Revizuirea scorurilor MEWS nu a identificat acest pacient la risc în perioada de 4 ore înainte de deteriorare. Alți doi pacienți au fost internați neplanificați la Terapie Intensivă; deși PCT le-a completat semnele vitale, la niciunul dintre pacienți nu a fost completat scorul MEWS în timp real de către asistenta medicală în orele dinaintea transferului la Terapie Intensivă.
Discuție
În acest proiect, instrumentul și algoritmul MEWS s-au dovedit a fi o modalitate eficientă de a identifica pacienții cu risc de deteriorare și de a asigura o intervenție timpurie pentru a preveni complicațiile. Constatări similare au fost raportate în literatura de specialitate. Dintre cei patru pacienți pentru care nu a fost calculat un scor MEWS, doi au fost internați în secția de terapie intensivă, reprezentând oportunități ratate de intervenție timpurie. Scorul MEWS nu a părut util pentru un pacient a cărui stare s-a deteriorat rapid, dar nu este clar dacă acest lucru a reprezentat o slăbiciune inerentă a sistemului de scorare sau a provenit din semne vitale eronate. Analiza semnelor vitale a trei pacienți transferați la secția de terapie intensivă a relevat frecvențe respiratorii înregistrate în mod constant ca fiind de 16, 18 și 18 respirații/minut înainte de transfer. Cu toate acestea, la sosirea la terapie intensivă, frecvența respiratorie a fost evaluată la 21, 27 și, respectiv, 30 de respirații/minut. Revizuirea retrospectivă a evoluției clinice a pacienților înainte de transferul la terapie intensivă a evidențiat scăderea nivelului de saturație în O2, creșterea necesarului de O2 suplimentar, scăderea debitului urinar și modificări semnificative ale stării mentale (anxietate, confuzie sau letargie).
Facilitatori și bariere
Pentru ca screeningul și scorul MEWS să fie eficiente, personalul trebuie să măsoare și să înregistreze cu acuratețe semnele vitale, iar asistenta medicală trebuie să intervină în funcție de scorul MEWS calculat. Anterior, profesioniștii din domeniul sănătății credeau că instrumentul și algoritmul MEWS ar putea fi implementate cu ușurință în practică, deoarece instrumentul de screening cuantifică munca deja efectuată în mod curent. Cu toate acestea, analiza a scos la iveală preocupări legate de ratele respiratorii documentate.
Bariere pentru PCT
Liderul de proiect a petrecut timp cu PCT pentru a obține o înțelegere a barierelor pe care le întâmpină în ceea ce privește măsurarea și înregistrarea precisă a ratelor respiratorii. Au fost identificate următoarele bariere:
- A fost folosit un ceas de perete în locul unui dispozitiv de cronometrare portabil, cum ar fi un ceas de mână, pentru a evalua frecvența respiratorie. Utilizarea unui ceas de perete necesită ca PCT să se uite în altă parte de la pieptul pacientului atunci când evaluează vizual, ratând adesea respirațiile; acest lucru poate duce la o evaluare inexactă.
- Multiplicatoarele au fost utilizate în mod inconsecvent atunci când se evalua frecvența respiratorie. Unii PCT au numărat timp de 15 secunde și au înmulțit cu 4, în timp ce alții au numărat timp de 20 de secunde și au înmulțit cu 3. Cu toate acestea, în educația lor, au fost învățați să numere frecvența respiratorie sub vizualizare directă timp de 30 de secunde și să înmulțească cu 2 dacă frecvența respiratorie este regulată, sau să numere timp de un minut întreg dacă frecvența este neregulată.
- PCT au identificat pacienții care vorbesc în timpul evaluării ca fiind un obstacol în calea evaluării precise a frecvenței respiratorii.
Pentru a îmbunătăți acuratețea măsurării și documentării frecvenței respiratorii, șeful de proiect a realizat următoarele intervenții:
- a subliniat valoarea și importanța PCT-urilor în deciziile medicale și de nursing legate de pacienți, pe baza acurateței evaluării semnelor vitale
- a dezvoltat un program de educație pentru PCT-uri numit „Semnele vitale sunt VITALE!”
- a numărat frecvența respiratorie cu PCT utilizând diferite metode, multiplicatori și dispozitive de cronometrare pentru a demonstra inconsecvența și potențialele inexactități în evaluarea frecvenței respiratorii
- a oferit PCT sugestii despre cum să distragă atenția pacienților vorbăreți lăsând termometrul în gura pacientului în timp ce numără frecvența respiratorie sau ținând încheietura mâinii pacientului în poziția de numărare a pulsului în timp ce continuă să numere frecvența respiratorie.
De asemenea, comitetul executiv al asistentelor medicale din spital a adăugat un ceas de mână la codul vestimentar al PCT și a recomandat modificări la educația PCT – în special, utilizarea unui dispozitiv de cronometrare portabil mai degrabă decât a unui ceas de perete pentru a măsura frecvența respiratorie.
Bariere pentru asistente medicale
După cum a fost descris mai devreme, doi pacienți care au necesitat transferul la terapie intensivă au avut modificări ale semnelor vitale și scoruri MEWS de 3 sau mai mari; asistentele nu le calculaseră scorurile MEWS și nici nu observaseră modificări ale stării lor. În timpul turelor de supraveghere au fost identificate bariere comune în calea acordării scorurilor de către asistentele medicale și s-a încercat depășirea acestora.
- Bariera inițială a fost aceea că asistentele medicale uitau să acorde scoruri pacienților deoarece fișele de colectare a datelor se aflau în camerele pacienților. Acest lucru a fost rezolvat prin mutarea foii de colectare a datelor în afara camerei (poziționată astfel încât să fie orientată spre perete și toate datele de identificare a pacientului să fie ascunse pentru a respecta reglementările HIPPA).
- O altă barieră a fost timpul necesar pentru a finaliza manual scorarea în timp real; unele asistente medicale au amânat scorarea până mai târziu în cursul zilei. Pentru a atenua acest lucru, personalul a primit educație și întărirea faptului că MEWS este un instrument de screening în timp real pentru a identifica din timp pacienții cu risc de deteriorare, în efortul de a preveni complicațiile și deteriorarea clinică care ar putea necesita transferul la terapie intensivă. Pacienții transferați la terapie intensivă au fost folosiți ca exemple de caz de oportunități de îmbunătățire. Pe măsură ce a trecut timpul, a reapărut bariera „uitării” de a puncta, în ciuda faptului că camerele pacienților erau clar delimitate cu o etichetă MEWS și foaia de colectare a datelor atârna în afara camerei. Ca urmare, un memento de a efectua scorarea MEWS a fost adăugat la ședința de dimineață a unității și la rundele asistentei responsabile în fiecare tură.
Limitări
- Pentru că acest proiect pilot a fost conceput ca un proiect de îmbunătățire a calității într-un singur spital, rezultatele nu pot fi generalizate la alte medii.
- Dimensiunea mică a eșantionului, în special a pacienților care au necesitat transferul la secția de terapie intensivă, ar fi putut afecta rezultatele raportate.
- Deși MEWS este conceput pentru a fi utilizat cu toți pacienții din secția de chirurgie medicală, proiectul pilot a fost finalizat numai pe pacienții internați în serviciul de chirurgie toracică.
- Colectarea datelor și statisticile au fost afectate în mod negativ de creșterea volumului de muncă al asistentelor medicale ca urmare a necesității de a calcula manual și de a acorda scorul MEWS în timpul proiectului pilot.
În consecință, ar trebui explorate metode de calculare a scorului MEWS în mod electronic în cadrul EHR. De la finalizarea pilotului, departamentul de tehnologie a informației al spitalului a lucrat la reproiectarea EHR astfel încât scorul MEWS să fie calculat automat atunci când sunt introduse semnele vitale ale pacientului. În prezent, spitalul este în curs de implementare a sistemului de avertizare timpurie în EHR.
Rezumat
Instrumentul MEWS este un instrument promițător de evaluare și comunicare pentru identificarea timpurie a pacienților cu risc de deteriorare clinică. Instrumentul și algoritmul utilizate în acest pilot nu au luat în considerare O2 sat, necesarul de O2 suplimentar sau debitul de urină. Cu toate acestea, toți pacienții care au fost transferați la secția de terapie intensivă în timpul studiului pilot au avut cerințe crescute de O2, scăderea saturației de O2, modificări ale stării mentale (cum ar fi creșterea confuziei) și scăderea debitului de urină. (Notă: Pentru acest proiect, instrumentul MEWS nu a inclus inițial O2 sat în calculul scorului MEWS. Cu toate acestea, PCT-urile au înregistrat O2 sat, astfel încât să poată fi compilate date cu privire la semnificația și impactul potențial asupra scorului, deoarece unele instrumente înregistrează O2 sat. După proiect, experții au recomandat ca punctajul să includă O2 sat și O2 suplimentar. Sistemul de avertizare timpurie implementat în EHR va include O2 sat, O2 suplimentar și debitul de urină.)
Sistemele de asistență medicală ar trebui să ia în considerare includerea O2 sat, O2 suplimentar și debitul de urină în EHR ca parametrii de scorare și screening MEWS. Alte lucrări publicate au demonstrat și susținut această acțiune. Deși MEWS nu este menit să înlocuiască îngrijirea curentă sau evaluarea de asistență medicală, acest proiect demonstrează că este util ca instrument de screening și de decizie.
Tara Kay Race este membru al facultății la UPMC Shadyside School of Nursing din Pittsburgh, Pennsylvania.
Referințe selectate
Cei M, Bartolomei C, Mumoli N. Mortalitatea și morbiditatea în spital a pacienților medicali vârstnici pot fi prezise la admitere de către Modified Early Warning Score: un studiu prospectiv. Int J Clin Pract. 2009;63(4):591-5.
Duncan KD, McMullan C, Mills BM. Sistemele de avertizare timpurie: următorul nivel de răspuns rapid. Nursing. 2012;42(2):39-44.
Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571-5.
Mapp ID, Davis LL, Krowchuk H. Prevenirea internărilor neplanificate în unități de terapie intensivă și a mortalității spitalicești prin sisteme de avertizare timpurie. Dimens Crit Care Nurs. 2013;32(6):300-9.
Moon A, Cosgrove JF, Lea D, et al. An eight year audit before and after the implementation of modified early warning score (MEWS) charts, of patients admitted to a tertiary referral intensive care unit after CPR. Resuscitare. 2011;82(2):150-4.
Scott RD. Costurile medicale directe ale infecțiilor asociate asistenței medicale în spitalele din SUA și beneficiile prevenirii. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor, martie 2009. cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf.
.