Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); prin urmare, se recomandă ecocardiografia de stres cu dobutamină la acești pacienți. ETT de supraveghere pentru pacienții asimptomatici trebuie efectuată la fiecare 3-5 ani pentru SA ușoară, la fiecare 1-2 ani pentru SA moderată și la fiecare 6-12 luni pentru SA severă. Repetarea ETT este, de asemenea, indicată pentru simptome noi sau accelerate.

Electrocardiograma (ECG) cu 12 derivații poate arăta hipertrofie ventriculară stângă sau anomalii de conducere.

Cateterizarea cardiacă este mai puțin frecvent utilizată pentru a pune diagnosticul, dar coronarografia este de obicei efectuată pentru a evalua dacă există o boală coronariană concomitentă la pacienții mai în vârstă înainte de intervențiile valvulare.

Utilizarea imagisticii prin rezonanță magnetică cardiacă (IRM) și a tomografiei computerizate (CT) a crescut, dar aceste modalități nu sunt încă utilizate pe scară largă.

Prezența AV bicuspidă justifică o evaluare suplimentară a rădăcinii aortice cu CT sau IRM. Se recomandă testarea anuală dacă diametrul rădăcinii aortice sau al aortei ascendente este mai mare de 40 mm.

F. Teste diagnostice suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

Un studiu din 2013 privind ecocardiografia la un singur centru a arătat că 8% au fost comandate în mod necorespunzător atunci când s-au luat în considerare criteriile de utilizare adecvată. Doar 20% au schimbat managementul clinic, dar există unele dezbateri cu privire la utilizarea acestui parametru pentru a determina risipa.

III. Managementul implicit.

Terapie medicală

Până în prezent, nu există niciun medicament dovedit că poate preveni sau încetini progresia bolii valvulare aortice. Scopul principal al tratamentului pentru pacienții asimptomatici este monitorizarea progresiei bolii și depistarea precoce a simptomelor, precum și tratarea factorilor de risc cardiovascular, în special a hipertensiunii arteriale. Exercițiile fizice intense trebuie evitate la pacienții cu boală valvulară aortică severă.

• Diureticele trebuie evitate sau utilizate cu prudență atunci când sunt necesare pentru menținerea euvolemiei în insuficiența cardiacă congestivă (ICC), deoarece pacienții cu SA severă depind de preîncărcare pentru stabilitatea hemodinamică.

• Digoxina trebuie rezervată pacienților cu fibrilație atrială sau funcție sistolică LV slabă.

• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt în mod tradițional evitați din cauza îngrijorării că reducerea postîncărcării ar duce la hipotensiune arterială în contextul unei obstrucții fixe la nivelul AV. Cu toate acestea, tratamentul hipertensiunii arteriale este recomandat la pacienții cu SA asimptomatică, iar inhibitorii ECA pot ajuta la remodelarea LV și chiar oferi un beneficiu de supraviețuire. Pacienții ar trebui să fie monitorizați îndeaproape.

• Nu este indicată profilaxia endocarditei la pacienții cu SA.

• Statinele au fost studiate, dar nu există dovezi clinice suficiente pentru a susține utilizarea agenților de scădere a lipidelor pentru a încetini progresia sclerozei aortice calcice. Cu toate acestea, predispoziția genetică la un nivel ridicat de LDL a fost asociată atât cu calciul valvei aortice, cât și cu SA, astfel încât este probabil să urmeze studii prospective care să examineze prevenirea SA prin utilizarea de statine.

• Ar trebui să se urmeze ghidurile standard pentru tratamentul comorbidităților cardiovasculare, cum ar fi boala coronariană și fibrilația atrială, inclusiv utilizarea atentă a beta-blocantelor și a statinelor.

Tratament chirurgical

• Înlocuirea valvei aortice (AVR) este singura opțiune de tratament eficientă. Rata mortalității chirurgicale pentru AVR este de 2-5% și crește și mai mult după vârsta de 70 de ani, deși vârsta în sine nu este o contraindicație pentru AVR. Există două tipuri diferite de valve utilizate, valvele mecanice care necesită anticoagulare pe tot parcursul vieții și valvele bioprotetice, care evită necesitatea anticoagulării, dar degenerează mai rapid și pot necesita reoperare.

  Înlocuirea AV transcateterică (TAVR):

  Dilatația cu balon aortic procutanat servește cel mai bine ca terapie paliativă la pacienții cu SA care nu pot fi supuși AVR, secundar unor afecțiuni comorbide grave sau ca o punte către intervenția chirurgicală la pacienții instabili din punct de vedere hemodinamic.

Clasa 1 de indicații pentru înlocuirea valvei aortice (American College of Cardiology/American Heart Association guidelines 2014). Indicațiile din clasele IIa și IIb pot fi căutate în aceste ghiduri, după caz.

• Pacienți simptomatici cu SA severă.

• SA severă și disfuncție sistolică LV (fracție de ejecție mai mică de 50%).

• SA severă supusă unei alte intervenții chirurgicale cardiace (grefă de bypass coronarian, aortă sau alte valve cardiace).

A. Management imediat.

Simptomatic AS trebuie tratat cu reparație chirurgicală atunci când este posibil pentru a îmbunătăți simptomele și a prelungi viața. În cazul în care pacienții cu SA severă se decompensează clinic, tratamentul trebuie să urmărească minimizarea stresului asupra inimii, menținând în același timp euvolemia și tratând simptomele. Exemplele includ corectarea febrei, a anemiei, a hipoxemiei și tratarea infecțiilor sau a evenimentelor tromboembolice. Hipotensiunea arterială la un pacient cu SA critic este o urgență. Acești pacienți trebuie să fie transferați imediat la un spital de îngrijire terțiară și susținuți cu agenți inotropici.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

Pacienții cu SA severă pot să nu tolereze fibrilația atrială (FA), care poate cauza decompensarea în insuficiență cardiacă, astfel încât pacienții trebuie monitorizați pentru FA.

C. Management pe termen lung.

Rata medie de progresie a SA este o scădere anuală a ariei valvei aortice de aproximativ 0,1cm2 pe an. Cu toate acestea, rata de progresie este foarte variabilă și dificil de prezis la pacienții individuali. Prin urmare, se recomandă o monitorizare regulată. TTE trebuie efectuată la fiecare 3-5 ani la pacienții cu SA ușoară, la fiecare 1-2 ani în cazul SA moderată și la fiecare 6-12 luni la pacienții cu SA severă.

Pacienții asimptomatici cu SA semnificativă la examenul ecocardiografic trebuie trimiși la un cardiolog pentru o evaluare suplimentară, în timp ce pacienții simptomatici trebuie trimiși pentru o evaluare chirurgicală.

Controalele sanguine trebuie verificate în mod regulat la pacienții cu SA din cauza prevalenței crescute a angiodisplaziei intestinale și a coagulopatiei dobândite (sindromul Heyde).

Adulții cu SA severă asimptomatică pot fi supuși unei intervenții chirurgicale non-cardiace cu o monitorizare hemodinamică atentă.

D. Capcane comune și efecte secundare ale managementului

Beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu și alte medicamente inotrope negative trebuie evitate sau utilizate cu precauție în tratamentul anginei pectorale la pacienții cu SA severă. Diureticele trebuie utilizate cu prudență.

IV. Managementul cu comorbidități

Nicio schimbare în managementul standard, cu excepția insuficienței renale care trebuie gestionată agresiv, deoarece boala renală în stadiu terminal este un factor precipitant pentru SA.

B. Insuficiență hepatică.

Nicio modificare în managementul standard.

C. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică

Inhibitorii ACE pot facilita tratamentul insuficienței cardiace sistolice, dar trebuie utilizați cu prudență în SA. Beta-blocantele și alte medicamente inotrope negative trebuie utilizate cu prudență în tratamentul anginei pectorale la pacienții cu SA severă.

D. Boala arterială coronariană sau boala vasculară periferică

Aproximativ 50% dintre pacienții cu SA și angină pectorală au o boală coronariană asociată semnificativă. Prin urmare, pacienții cu SA moderată sau severă (indiferent de starea simptomelor) care se prezintă pentru o grefă de bypass coronarian trebuie să fie luați în considerare pentru înlocuirea concomitentă a valvei aortice.

E. Diabet sau alte probleme endocrine

Diabetele trebuie gestionat în mod agresiv, deoarece este un factor de risc pentru scleroza aortică calcificată.

F. Tumori maligne

Prin urmare, înainte de a urmări AVR, ar trebui să se ia în considerare speranța de viață a pacientului.

G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici etc.).

Nici o schimbare în managementul standard.

H. Boala pulmonară primară (BPOC, astm, ILD)

Nici o schimbare în managementul standard, dar o îngrijire preventivă agresivă cu un management medicamentos adecvat al bolii pulmonare, precum și vaccinuri antigripale și pneumococice pot ajuta la prevenirea decompensării hemodinamicii legate de SA.

I. Probleme gastrointestinale sau de nutriție

Pacienții vârstnici cu SA sunt mai predispuși la angiodisplazie intestinală și, prin urmare, la un risc crescut de hemoragie gastrointestinală.

J. Probleme hematologice sau de coagulare

Nicio modificare în managementul standard.

K. Demență sau boli/tratament psihiatric

Nicio modificare în managementul standard.

A. Considerații privind externarea în timpul spitalizării.

Pacienții cu SA avansat au sunt sensibili la lichide, cu o propensiune atât pentru edem pulmonar din cauza supraîncărcării, cât și pentru hipoperfuzie din cauza hipovolemiei. Luați foarte în serios amețeala, durerea toracică și dispneea, evaluați ritmul pentru fibrilație atrială și evaluați starea de volum. Corectați cu prudență dereglările în statusul de volum.

B. Durata anticipată a șederii.

N/A

C. Când este pacientul pregătit pentru externare?

Externarea trebuie luată în considerare odată ce cauza care a stat la baza spitalizării, cum ar fi infecțiile, anemia sau embolia pulmonară, este sub control și starea de volum a pacientului este optimizată.

D. Organizarea urmăririi clinice

N/A

Când trebuie organizată urmărirea clinică și cu cine?

Pacienții cu SA trebuie monitorizați îndeaproape după spitalizare și trebuie să aibă o urmărire în termen de 1-2 săptămâni cu medicul de familie/cardiologul lor.

Ce teste ar trebui efectuate înainte de externare pentru a permite cea mai bună primă vizită la clinică?

Un pacient nou diagnosticat cu SA ar trebui să aibă cel puțin o hemogramă completă (CBC) inițială, un panel metabolic de bază (BMP), un ECG, o radiografie toracică și un TTE. Luați în considerare BNP pentru prognostic. Pacienții ar trebui, de asemenea, să fie supuși unui bilanț pentru comorbidități cardiovasculare.

Ce teste ar trebui să fie comandate ca pacient ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică?

Dacă pacienții încep să ia diuretice sau inhibitori ECA sau dacă dozele sunt modificate, trebuie verificați electroliții și funcția renală.

E. Considerații privind plasamentul.

N/A

F. Prognosticul și consilierea pacientului.

Nu există date care să susțină rolul terapiei medicale în prelungirea vieții la pacienții cu SA. Supraviețuirea medie după apariția simptomelor este foarte slabă: 60 de luni pentru angină pectorală, 36 de luni pentru sincopă și 24 de luni pentru ICC. Pacienții cu SA severă simptomatică au un risc anual de aproximativ 5% de moarte cardiacă subită (MSC), dar acest lucru este rar la pacienții asimptomatici.

Pacienții ar trebui să fie educați cu privire la importanța respectării greutăților zilnice și la potențialele efecte dăunătoare ale unui aport excesiv de sodiu și lichide. Consilierea pacientului și a familiei cu privire la evoluția naturală a bolii, opțiunile de tratament și îngrijirea la sfârșitul vieții este extrem de importantă.

A. Standardele indicatorilor de bază și documentația.

N/A

B. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a reinternării.

• Monitorizarea zilnică a greutății și a umflăturii picioarelor – În cazul în care crește, apelați la un medic de îngrijire primară

• Vaccinarea anuală împotriva gripei

• Vaccinarea pneumococică

VII. Care sunt dovezile?

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (Acest studiu monocentric din Norvegia a urmărit 3.273 de pacienți pe parcursul a 14 ani pentru a documenta incidența și prognosticul AS într-o populație generală cu intervenția chirurgicală ca opțiune de tratament. Ei au constatat că AS crește odată cu vârsta și că mortalitatea a fost aceeași la pacienții cu AS asimptomatic, la cei cu înlocuire a valvei aortice și la populația generală.)

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Acest studiu monocentric din Japonia a analizat retrospectiv 108 pacienți și a arătat că cei cu AS foarte sever au o supraviețuire mai mică și o supraviețuire fără evenimente legate de valvă la 3 ani decât cei cu AS sever, chiar și atunci când sunt asimptomatici.)

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. „Rezultatele la 5 ani ale înlocuirii transcateterice a valvei aortice sau ale înlocuirii chirurgicale a valvei aortice pentru pacienții cu risc chirurgical ridicat cu stenoză aortică (PARTNER 1): un studiu randomizat controlat”. Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Această lucrare raportează urmărirea pentru RCT internațional multi-site de TAVR versus SAVR pentru pacienții cu AS severă și risc chirurgical ridicat și a arătat că mortalitatea din toate cauzele la 5 ani este ridicată în ambele grupuri. Riscul de deces la 5 ani a fost de 62% în grupul SAVR și de 68% în grupul TAVR, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Acest studiu retrospectiv a reunit date de asociere la nivel de genom privind predispoziția genetică pentru un nivel mai ridicat de colesterol LDL din mai multe cohorte cu un total de 6.942 de pacienți cu calciu subclinic al valvei aortice și peste 28.000 de pacienți cu SA și peste 15 ani de urmărire. Aceștia au constatat că ridicarea genetică a LDL este asociată atât cu calciul valvei aortice, cât și cu AS.)

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Studiu retrospectiv de cohortă în Scoția care a combinat o bază de date de peste 110.000 de ETT-uri pentru a identifica 2.117 pacienți cu SA și a încrucișat acești pacienți cu baza de date a populației cu informații de prescriere și rezultate pentru a arăta că utilizarea ACEi sau ARB a fost asociată cu o mai bună supraviețuire pe toate cauzele, chiar și după analiza scorului de propensiune.)

Freeman, RV, Otto, CM. „Spectrum of calcific aortic valve disease: Patogenie, progresia bolii și strategii de tratament”. Circulation. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Această lucrare a arătat că stenoza aortică este un proces biologic complex, similar aterosclerozei, cu acumulare de particule lipidice, inflamație cronică și calcificare activă.)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. „Natural history of very severe aortic stenosis”. Circulation. vol. 121. 2010. pp. 151-156. (Acest studiu prospectiv european care a implicat 116 pacienți cu AS asimptomatică, severă, izolată și o urmărire mediană de 41 de luni a arătat că, în ciuda faptului că nu prezintă simptome, pacienții cu stenoză aortică foarte severă prezintă un risc crescut de infarct miocardic, moarte subită, ICC și deteriorare funcțională rapidă. Acest studiu a susținut rolul înlocuirii elective timpurii a valvei aortice la pacienții asimptomatici, cu stenoză aortică severă și izolată.)

Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Acestea sunt liniile directoare actualizate pentru managementul AS de către ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. „Randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 2389-2397. (Acest studiu britanic dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, cu o urmărire mediană de 25 de luni, a arătat că terapia agresivă de scădere a lipidelor (Lipitor) nu încetinește progresia SA calcificată.)

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Această lucrare sugerează că doar 20% din TTE modifică managementul clinic, dar peste 90% au îndeplinit criteriile de utilizare adecvată. A existat un procent de 8% de utilizare excesivă evidentă și, de asemenea, posibilitatea ca și liniile directoare să fie oarecum conservatoare.)

.