Asterixis (tremurături de fluturași) ca rezultat al unei interacțiuni complexe cu medicamente psihotrope

Către editor: Asterixisul (tremurături fluturânde) este un semn clinic important. Nu este patognomonic pentru nicio afecțiune, dar oferă un indiciu pentru procese grave de boală subiacente. Câteva medicamente psihotrope sunt, de asemenea, cunoscute ca provocând asterixis, în special atunci când sunt utilizate în combinație. Aici, raportăm cazul unui pacient care a dezvoltat asterixis la o combinație de agenți psihotropi: clozapină, valproat de sodiu și risperidonă. Asterixisul (tremurături fâlfâitoare) este o tulburare motorie marcată de scăpări intermitente ale unei posturi asumate, ca urmare a intermitenței contracției susținute a unor grupuri de mușchi. A fost descrisă pentru prima dată de Adams și Foley în 1949; se manifestă de obicei ca un tremor de fâlfâit bilateral la nivelul încheieturii mâinii, articulațiilor metacarpo-falangiene și ale șoldului. Poate fi observat, de asemenea, la nivelul limbii, piciorului și la orice mușchi scheletici. Cu excepția mușchilor faciali, tremurăturile apar în mod asincron de o parte și de alta a corpului.1 Mecanismul exact prin care apare asterixisul rămâne necunoscut. O teorie principală sugerează întreruperea căii posturii în formațiunea reticulară rostrală și o propriocepție articulară anormală. Abaterea posturii a fost denumită „clonus negativ” deoarece, în timpul contracției tonice a mușchilor (adică a posturii), o scurtă perioadă de tăcere EMG precede tremorul. În esență, pacientul se străduiește să mențină postura în timp ce controlul posturii dispare în mod repetat.2 Este cel mai bine demonstrat prin extinderea mâinii și dorsiflexia mâinii. Cauzele comune ale asterixisului sunt encefalopatia hepatică, insuficiența renală, encefalopatia metabolică, toxicitatea CO2 și boala Wilson. Câteva medicamente psihotrope sunt, de asemenea, asociate cu asterixis și, de cele mai multe ori, combinația de medicamente psihotrope este cea care poate duce la asterixis. Aici, raportăm cazul unui pacient care a dezvoltat asterixis la o combinație de agenți psihotropici: clozapină, valproat de sodiu și risperidonă.

Raport de caz

O femeie căsătorită, în vârstă de 35 de ani, provenită dintr-o familie din clasa de mijloc, a raportat halucinații auditive la persoana a treia, fenomene de alienare a gândurilor și deliruri bizare în ultimele 2 luni și a fost diagnosticată cu schizofrenie paranoidă. Inițial, s-a făcut un studiu corect cu olanzapină comprimate de până la 30 mg/zi și trifluperazină comprimate de până la 20 mg/zi, timp de 8 săptămâni fiecare, rezultând o ameliorare mică. Ulterior, i s-a administrat clozapină comprimate 25 mg/zi și a fost titrată lent până la 400 mg/zi pe o perioadă de 2 luni. La această doză s-a observat o ameliorare clinică a simptomelor. Ea a dezvoltat un episod de convulsii tonico-clonice generalizate în decurs de o lună de la începerea tratamentului cu clozapină 400 mg/zi comprimate. Doza de clozapină a fost redusă la 200 mg/zi. La scurt timp după aceea s-a făcut un EEG, care a evidențiat o ușoară anomalie, cu încetinirea difuză a undelor, pentru care medicul neurofizician a început administrarea de valproat de sodiu comprimate 1.000 mg/zi. Deoarece a prezentat o înrăutățire a simptomelor psihotice după o lună, s-a început concomitent administrarea de risperidonă comprimate 4 mg/zi ca agent de augmentare. În termen de 2 săptămâni de la începerea tratamentului, a dezvoltat asterixis, cu căderea obiectelor, care a crescut treptat în intensitate, indiferent de stimulii emoționali. Examinarea fizică generală și examenele sistemice nu au evidențiat nicio anomalie. Investigațiile pentru funcția hepatică, renală și electroliții serici au fost în limite normale. Tomografia computerizată a creierului nu a evidențiat nicio anomalie. Trei luni mai târziu, EEG a fost repetat și nu a evidențiat nicio anomalie, iar valproatul de sodiu a fost oprit treptat. Simultan, risperidona a fost diminuată, având în vedere asterixul. Ulterior, deoarece pacientul a prezentat o agravare a simptomelor psihotice, s-a reintrodus risperidona 4 mg/zi singură, împreună cu clozapină comprimate 200 mg/zi. De data aceasta, asterixisul nu a fost observat, nici după 6 săptămâni de observație. Din cazul de mai sus, este clar că asterixisul a apărut doar atunci când pacientul a luat toate cele trei medicamente: clozapină, valproat de sodiu și risperidonă.

Discuție

Există rapoarte conform cărora asterixisul este o complicație a clozapinei, în special atunci când este utilizată în asociere cu alte medicamente psihotrope, cum ar fi litiul și carbamazepina. Un studiu efectuat pe 10 pacienți, majoritatea cu tulburări de spectru afectiv tratați cu terapie combinată, în care medicamentele cel mai des utilizate au fost clozapina (opt cazuri), litiul (șapte cazuri) și carbamazepina (șapte cazuri); dar nu au existat nici tulburări metabolice, nici leziuni structurale ale creierului care să poată explica apariția asterixisului. Dozele au fost moderate, iar nivelurile serice au fost în limitele terapeutice în majoritatea cazurilor. Simptomul pare să fi fost cauzat de o interacțiune a medicamentelor, mai degrabă decât de un singur agent.3 Un raport similar de asterixis a fost observat cu combinația de litiu, clozapină și zuclopentixol.4 Asterixisul apare rar cu valproatul de sodiu. Un raport de studiu privind doi pacienți cu asterixis care luau valproat de sodiu a avut niveluri serice în intervalul terapeutic. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat dovezi clinice sau de laborator de hepatotoxicitate. Asterixisul pare să se datoreze unui efect central al medicamentului care nu are legătură cu hepatotoxicitatea sau sedarea.5 Cel mai frecvent efect secundar al valproatului de sodiu este tremorul legat de doză, care apare la un sfert dintre pacienții tratați cronic. Mai rar, au fost raportate asterixis, coree, hipoacuzie neurosenzorială și encefalopatie.6 Desarkar și colab.7 au descris un caz de cataplexie cu o combinație de clozapină și valproat. Ca răspuns la acest caz, Butler și colab.8 au susținut că ar putea fi vorba de mioclonus negativ, mai degrabă decât de cataplexie. Cataplexia este specifică narcolepsiei și se caracterizează printr-o scădere bruscă a tonusului muscular, declanșată de factori emoționali. Asterixisul este, de asemenea, o explicație potențială pentru pacientul lui Desarkar et al. al cărui valproat, fie singur, fie în combinație cu clozapina, ar fi putut contribui la o encefalopatie toxico-metabolică subtilă.8 În cazul nostru, asterixisul nu a fost observat atunci când clozapina a fost utilizată singură, chiar și la 400 mg/zi. A apărut la 2 săptămâni de la inițierea tratamentului cu risperidonă (4 mg/zi), cu o combinație de clozapină 200 mg/zi și valproat de sodiu 1.000 mg/zi. Asterixisul nu a fost observat atunci când tratamentul cu risperidonă singur a fost reînceput în aceeași doză din cauza agravării simptomelor psihotice. În absența oricăror anomalii metabolice identificabile și anomalii structurale la nivelul creierului, este probabil că a existat o altă interacțiune medicamentoasă, necunoscută, prin care ar fi putut fi cauzată asterixisul. Această observație este în concordanță cu rapoartele anterioare conform cărora combinațiile de medicamente psihotrope și clozapina sunt frecvent implicate în etiologia asterixisului. Asterixisul este un semn clinic important și un indiciu neprețuit pentru procese grave de boală subiacente. Nu este patognomonic pentru nicio afecțiune și, prin urmare, trebuie luată în considerare o listă de diagnostice diferențiale posibile, adaptate la prezentarea clinică a pacientului. Tratamentul asterixisului este tratamentul afecțiunii subiacente. Asterixisul este un marker de prognostic al severității bolii de bază în anumite afecțiuni și, prin urmare, cauza sa trebuie căutată cu meticulozitate. Depistarea precoce a asterixisului poate contribui la inițierea unui tratament eficient care poate ajuta la evitarea complicațiilor la acești pacienți.9 În concluzie, este necesară o observare atentă a pacienților care iau combinații de agenți psihotropi. Combinația de clozapină, valproat de sodiu și risperidonă poate cauza rareori asterixis din cauza unei interacțiuni medicamentoase complexe necunoscute.

.