Bubble CPAP pentru prevenirea bolilor pulmonare cronice la prematuri

Share

De Hany Aly, MD, FAAP, MSHS

Descoperirea surfactantului a fost unul dintre cele mai importante evenimente care au avut loc în istoria neonatologiei. Cu siguranță, surfactantul a salvat vieți pentru nou-născuții prematuri care altfel erau considerați neviabili. Cu toate acestea, prevenirea bolii pulmonare cronice (CLD) nu a progresat și a devenit clar că o parte semnificativă a ajutorului pe care surfactantul îl oferă plămânului prematur este contracarată de ventilația mecanică.1

Incidența CLD diferă semnificativ între instituții, chiar și după ajustarea distribuției centrelor în funcție de greutatea la naștere, rasă și sex. Variabilitatea mare nu a putut fi explicată prin factori biologici și, prin urmare, managementul respirator a fost considerat esențial pentru crearea sau prevenirea CLD. Cea mai mică incidență a CLD din literatura de specialitate a fost raportată de centrele care utilizează CPAP cu bule (b-CPAP) cât mai devreme posibil, de preferință în sala de nașteri și ca principal mod de susținere respiratorie a tuturor nou-născuților prematuri aflați în dificultate respiratorie.2

Am demonstrat anterior reproductibilitatea utilizării b-CPAP. Într-un centru în care 33 la sută dintre nou-născuții cu greutate foarte mică la naștere (VLBW) au dezvoltat CLD, implementarea unui program b-CPAP a fost asociată cu o reducere a CLD la 6 la sută. Cu toate acestea, reducerea ratelor CLD nu a avut loc imediat – a fost nevoie de un timp semnificativ pentru a dezvolta experiența personalului și pentru a obține efectul deplin al b-CPAP. Într-un studiu de urmărire, am demonstrat consecvența rezultatelor pe o perioadă de 12 ani, cu o rată de CLD de 5 la sută.3

Cum funcționează aparatul

Aparatul CPAP cu bule este simplu; este compus dintr-un circuit respirator cu un membru inspirator care livrează un amestec de gaz umidificat încălzit sugarului și un membru expirator scufundat sub apă într-un recipient pentru a crea presiunea dorită. Fluxul de gaz generează bule sub apă care provoacă oscilații ale nivelului apei și, ulterior, ale presiunii furnizate pacientului. Prin urmare, pacientul cu b-CPAP primește o presiune oscilantă mai degrabă decât constantă. Acest efect de oscilație poate contribui la eficacitatea b-CPAP în recrutarea volumului.

CPAP are multiple avantaje fiziologice. La nou-născuții prematuri cu respirație spontană, ușurează eforturile respiratorii prin stentarea căilor respiratorii și a diafragmului. Menține alveolele umflate, crește capacitatea reziduală funcțională a plămânului și potrivește în mod optim ventilația cu perfuzia. În comparație cu ventilația mecanică și intubația traheală, CPAP minimizează volutraumatismul și biotraumatismul ulterior. CPAP induce o tulpină favorabilă care stimulează creșterea pulmonară atunci când este administrată animalelor pe o perioadă de timp prelungită.4

Au fost lansate mai multe studii controlate randomizate pentru a compara eficacitatea CPAP nazală precoce cu ventilația mecanică. Aceste studii nu au specificat b-CPAP, ci mai degrabă au utilizat orice tip de CPAP și nu au oferit detalii privind instruirea bazată pe competență pentru a asigura utilizarea eficientă a acesteia. În ciuda acestor rezerve, studiile au confirmat fezabilitatea aplicării CPAP precoce la prematuri, inclusiv la cei aflați la vârsta de prematuritate extremă de 24-25 de săptămâni, fără modificări în ceea ce privește mortalitatea și CLD.

Când aceste studii au fost luate în considerare în mod colectiv într-o meta-analiză recentă, utilizarea precoce a CPAP a avut un beneficiu marginal pentru rezultatul compozit de supraviețuire fără CLD în comparație cu surfactantul profilactic cu intubație. Aceste constatări nu se reconciliază cu rapoartele recurente privind reducerea substanțială a CLD în unitățile neonatale care au utilizat b-CPAP.

Există doi factori care ar putea explica reducerea CLD în unitățile cu b-CPAP. Primul este tipul de CPAP și tipul de prisme nazale. Al doilea este competența îngrijitorului care utilizează b-CPAP la patul pacientului. Prin urmare, strategia b-CPAP este un pachet complet de îngrijiri care necesită ghiduri clare de practică și un proces de formare. În efortul de a ajuta unitățile neonatale să reproducă succesul b-CPAP, oferim un program de formare practică care familiarizează personalul cu componentele b-CPAP, indicațiile de utilizare, metoda de aplicare, punctele de verificare pentru întreținere, rezolvarea problemelor, metodele de înțărcare și criteriile de eșec ale b-CPAP.2

Niciun studiu nu a comparat CLD la sugarii asistați cu b-CPAP față de sugarii asistați cu alte dispozitive CPAP. Datele sunt puține în ceea ce privește parametrii finali pe termen scurt, inclusiv munca de respirație și oxigenarea care au favorizat b-CPAP. Cu toate acestea, numeroase studii au comparat rezultatele pe termen scurt ale utilizării CPAP, CPAP nazală bifazică, ventilație nazală cu presiune pozitivă intermitentă și canulă nazală cu debit ridicat în timp ce se utilizează diferite tipuri de interfețe faciale și nazale.

Comitetul pentru făt și nou-născut al Academiei Americane de Pediatrie a recunoscut recent deficiența datelor privind eficacitatea și siguranța acestor modalități. De remarcat, niciuna dintre aceste modalități non-invazive nu a putut imita succesul b-CPAP în reducerea CLD. În absența datelor privind reducerea CLD, extrapolarea conform căreia toate tehnicile CPAP și non-invazive sunt la fel de eficiente ca b-CPAP sunt nefondate din punct de vedere realist.1

2. Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfactantul și presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii pentru prevenirea bolilor pulmonare cronice: Istoric, realitate și noi provocări. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
3. Aly H, Mohamed MA. Presiunea continuă a căilor respiratorii pozitive cu bule. În: În: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas de proceduri în neonatologie. 5th Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
4. Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Experiența cu utilizarea presiunii nazale pozitive continue a căilor respiratorii se îmbunătățește în timp la sugarii cu greutate extrem de mică la naștere? Pediatrie. 2004;114(3):697-702.
5. Aly H. Presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii cu prisme nazale: un instrument simplu, dar puternic. Pediatrics 2001;108(3):759-761.

Dr. Aly este președinte al Departamentului de Neonatologie, Cleveland Clinic Children’s, și profesor de pediatrie, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of the Case Western Reserve University.

Share

b-cpap bubble cpap cpap boli pulmonare cronice la sugari prematuri