Ai observat cât de multe persoane primesc o gheată pentru tratarea fracturilor de stres? Dacă ai fost nevoit să porți una, știi că sunt destul de incomode (ca să nu mai spun că sunt și scumpe!!!). Poate că nu ați avut parte de experiența amuzantă a unei cizme, ci ați fost pus pe un scuter pentru genunchi sau în cârje – tot nu prea distractiv! Așadar, este această abordare a fracturii de stres întotdeauna necesară? Este această rutină susținută de cercetări? Am scris anterior pe blog despre fracturile de stres (părțile 1 & 2), dar niște pacienți recenți și o postare frumoasă pe rețelele de socializare a cercetătorului Dr. Rich Willy m-au încurajat să mă extind puțin!
Imobilizarea și fracturile de stres:
În multe aspecte ale vieții există un continuum de opțiuni pentru a ajunge la o soluție. Unele ar putea fi cele mai bune, altele ar putea fi cele mai rele, iar altele sunt între ele. Acesta este cu siguranță cazul în asistența medicală și cred că vedem acest lucru în cazul prescrierii cizmelor și al fracturilor de stres; Oamenii se simt mai bine folosindu-le, dar ieșirea din cizmă și revenirea la toate activitățile nu este simplă și s-ar putea să nu fie cel mai eficient proces. Adesea, oamenii primesc o cizmă pentru o perioadă standard de șase săptămâni (chiar au nevoie de atât de mult timp?!) și se oferă puține îndrumări/parametri cu privire la ceea ce trebuie să facă atunci când ies din cizmă. Așadar, văd oameni care își scot cizma mai devreme, fie pentru că este incomodă, fie pentru că nu cred că au nevoie de ea (și în acest proces își pierd încrederea în furnizorul lor). Văd, de asemenea, mulți sportivi care au respectat legea în litera ei (îngrijorați de faptul că, dacă nu urmează sfaturile, își vor periclita sezonul), dar apoi ies din cizmă ca un liliac din iad! Și-au menținut rezistența prin înot sau ciclism, așa că o alergare ușoară la trei sau patru kilometri este foarte rezonabilă. Deoarece țesuturile au fost descărcate atât de mult timp, au dezvoltat slăbiciune și și-au pierdut toleranța, ceea ce înseamnă că sunt mai puțin capabile să facă față sarcinii și sfârșesc prin a se inflama (fie că este vorba de problema inițială, fie de altceva!). Uneori, acest lucru este suficient de important pentru ca medicul să îi pună din nou în cizmă (nu neapărat cu o logică mai bună sau cu o îndrumare mai bună) și sfârșesc într-un cerc vicios îngrozitor. Un exemplu excelent din cercetările efectuate pentru a explica de ce ar putea exista o recidivă la ieșirea din cizmă este faptul că o diferență de 1 cm în circumferința gambei (circumferința) duce la o creștere de 400% a fracturilor de stres tibial!1 Desigur, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna! Unii oameni se descurcă destul de bine la ieșirea din cizmă, cu o revenire treptată la activitate, dar ar fi putut să se descurce mai bine? Cum se va descurca majoritatea și este aceasta cea mai optimă abordare? S-ar fi putut însănătoși mai repede și/sau într-un mod care să reducă șansele unei viitoare fracturi de stres?
Fracturi de stres cu risc scăzut
La cât de frecventă este prescrierea unei cizme și a unei portări reduse a greutății pentru fracturile de stres, ați crede că ar trebui să existe dovezi clare care să arate că fracturile de stres ar trebui să fie imobilizate! Ați crede că același lucru este valabil și pentru timpul comun de șase săptămâni de internare în cizmă. Din păcate, acest lucru nu este valabil pentru majoritatea fracturilor de stres. Aceste așa-numite fracturi de stres cu „risc scăzut” apar în zone cu o bună circulație a sângelui și se confruntă cu un stres scăzut spre moderat – de obicei se vindecă bine fără complicații2. Pentru aceste fracturi de stres ar trebui să modificăm activitatea pentru a reduce durerea și să permitem o încărcare controlată pentru a încuraja creșterea osoasă. La majoritatea acestor pacienți, durerea este scăzută cu activitate normală – nu este nevoie de cizme, cârje sau scutere. În cazul în care există durere notabilă cu activitatea zilnică normală, se poate folosi o formă de dispozitiv pentru a reduce mișcarea și sarcina, dar trebuie evaluat săptămânal și oprit imediat ce aceste activități sunt confortabile. Unii furnizori ar putea să se întrebe dacă pacienții fac o treabă bună în a decide dacă durerea este prea mare, și da, ar trebui să luăm în considerare de la caz la caz, dar dacă se oferă o bună educație, majoritatea adulților și un număr bun de adolescenți se pot descurca bine cu această evoluție. Poate că aceasta este o privire asupra unui factor determinant pentru îngrijirea actuală – în cadrul îngrijirii bazate pe asigurări, cu programe aglomerate și timp limitat cu pacientul, este greu de oferit educația necesară pentru a optimiza îngrijirea?
Pentru a vă ajuta să puneți informațiile de mai sus în situații din lumea reală, să luăm în considerare tratamentul a doi pacienți cu fractură de stres tibial cu risc scăzut, care au prezentări ușor diferite:
- Joey are dureri la alergare și este diagnosticat cu o fractură de stres tibial posterior (tibia) cu risc scăzut. El nu are dureri la mers, astfel încât nu există niciun beneficiu în utilizarea unei ghete. În schimb, i se spune să continue să meargă, vizând 30 de minute fără durere. I se spune, de asemenea, să înceapă exerciții de haltere și sunt apoi progresate prin exerciții de încărcare adecvate pentru a stimula creșterea osoasă (Vom discuta mai multe despre acestea mai jos!)
- Jack are dureri la alergare, mersul pe jos și are un șchiopătat vizibil și este diagnosticat cu aceeași fractură de stres tibial posterior cu risc scăzut. I se dă o cizmă de mers sau cârje și i se spune să încerce să meargă fără ea după o săptămână. Dacă apoi nu are dureri (sau are dureri de grad foarte scăzut), trebuie să înceteze să o mai poarte și să înceapă să crească timpul de mers până la 30 de minute. Dacă a fost deosebit de dureros (sau devine din nou dureros), trebuie să o poarte timp de încă o săptămână și să o evalueze din nou. De asemenea, a început să facă exerciții de ridicare a greutății care nu provoacă durere.
Fracturi de stres cu risc ridicat:
Evident, există mai multe aspecte legate de tratamentul lor și vom ajunge la prescrierea de exerciții fizice într-un pic, deoarece acest lucru este extrem de important. Haideți să discutăm când este adecvată imobilizarea și pentru cât timp. În primul rând, ce face ca o fractură de stres să fie „cu risc scăzut” sau „cu risc ridicat”? Risc ridicat, în acest caz, se referă la riscul ca leziunea să nu se vindece sau să necesite o intervenție chirurgicală pentru a se vindeca. Fracturile de stres cu risc ridicat apar în zone care se confruntă cu un stres ridicat și care au, de asemenea, o aprovizionare slabă cu sânge; aceste două caracteristici sunt cele care fac vindecarea mai dificilă și, din acest motiv, există mai multe argumente pentru reducerea mișcării și a încărcăturii.
De fapt, aceste fracturi sunt atât de dificile încât la sportivi există chiar o sugestie că unii ar trebui să treacă direct la operație, deoarece aceasta va permite o revenire mai devreme la sport și un risc mai mic de complicații! De exemplu, în cazul unei fracturi de stres navicular la picior, este o practică obișnuită și recomandabilă să se imobilizeze timp de 6 sau mai multe săptămâni. Chiar și atunci, în cazul sportivilor, poate că ar trebui să fie fixate chirurgical în primul rând, revenirea medie la sport fiind de 16,4 săptămâni după operație, comparativ cu 21,7 fără3.
Atunci, cu distincțiile de mai sus, de ce se pare că atât de mulți oameni sunt tratați în ghete într-un mod atât de cookie-cutter? La pacienții pe care îi întâlnesc, mă uit prin fișele lor (note de la alți furnizori, RMN-ul lor, etc.) și nu văd specificitate în diagnostic. De exemplu, fracturile de stres de tibie anterioară cu risc ridicat și cele posterioare cu risc scăzut ar trebui tratate diferit, dar în atât de multe fișe văd doar cuvintele „fractură de stres de tibie”, iar tratamentul inițial acordat este cizma de mers și urmărirea după 6 săptămâni…. După cum am văzut, acesta ar putea fi tratamentul corect pentru fractura de stres tibial cu risc ridicat, dar pentru cea cu risc scăzut?!!!! De asemenea, în cazul fracturilor de stres tibial, există de fapt un sistem de clasificare prin RMN (a se vedea videoclipul de mai jos) și există studii care ne dau o idee despre cât timp va dura revenirea la sport pentru fiecare grad. Cu toate acestea, din păcate, rareori văd vreo mențiune despre clasificare în notele pacienților și, din nou, de multe ori există o vizită de revenire arbitrară de 6 săptămâni pentru a vedea dacă se poate renunța la o gheată.
Un exemplu de două abordări
Tocmai am avut un pacient care era un alergător de competiție care a dezvoltat niște dureri de tibie. L-am văzut și am considerat că principala problemă era durerea de tendon, dar că exista riscul unei reacții de stres. S-a dus să facă un RMN și a fost citit de doi furnizori de asistență medicală (radiolog și ortoped) ca fiind „îngrijorător pentru reacție de stres tibial” și „fractură de stres tibial în diafiză”. Nu avea dureri la mers, ci doar la alergare, dar i s-a pus o gheată și i s-a spus să o poarte timp de șase săptămâni. În loc să fie ajutat, a simțit mai multă durere în cizmă, ceea ce l-a determinat să pună la îndoială recomandarea, până la punctul în care a decis să nu țină cont de recomandarea medicilor și să continue să facă exerciții fizice. Revizuirea RMN-urilor sale de către mine și în urma consultării cu radiologul inițial a arătat că fractura de stres era o fractură de tibie posteromedială cu risc scăzut care avea caracteristici sugestive de gradul II-III; acest lucru și faptul că nu avea dureri și mergea normal au evidențiat lipsa de sens a utilizării unei cizme de mers! El a continuat să se întoarcă la alergarea competitivă în momentul în care cele șase săptămâni în cizmă s-ar fi încheiat.
Pentru a fi corect față de diferiții medici care întocmesc fișele, RMN-ul nu oferă o imagine de ansamblu, astfel încât trebuie să luăm în considerare examinarea fizică și factorii de risc (de exemplu, vârsta, sexul, genul) pentru fracturile de stres. De asemenea, trebuie să ne dăm seama că RMN-urile au atât falsuri negative, cât și falsuri pozitive, și că știm că alergătorii fără dureri au RMN-uri care arată modificări inflamatorii în os (43% din 21 de alergători asimptomatici au avut rezultate RMN în concordanță cu o reacție de stres tibial!4). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că doar un subset de fracturi de stres suspecte ar trebui să facă un RMN, iar obținerea unui RMN prea devreme poate întuneca imaginea. Graficul de mai jos2 arată când ar trebui luat în considerare RMN-ul.
(Click to Expand)
Exercițiu pentru oase sănătoase
Așadar, imaginea nu este neapărat simplă și, având în vedere numărul de persoane cărora li s-au prescris cizme, ați putea crede că este! În cea mai mare parte, o fractură cu risc scăzut ar trebui tratată cu modificarea activității și, dacă durerea persistă, se poate lua în considerare imobilizarea, dar trebuie reevaluată periodic (adică săptămânal). Dacă durerea este bine controlată și nu au nevoie de o cizmă, dorim să trecem la exerciții de susținere a greutății care stimulează osul.
Exercițiile de susținere a greutății sunt necesare pentru creșterea osoasă – acest lucru nu este ceva nou, deoarece știm cu toții că este promovat pentru cei cu osteoperoză. Dar, există exerciții cu greutăți și există exerciții cu greutăți! Dr. Rich Wiley de la Universitatea din Montana, cercetător în domeniul PT și al alergării, a publicat o serie excelentă de postări despre cele mai bune exerciții și cei mai buni parametri pentru formarea oaselor (Dați-i un follow!)
Ce exerciții?
Slide 2 din postarea de pe Instagram a lui Rich Willy
După cum veți vedea din slide-ul doi din postarea sa, exercițiile pe care oamenii le fac adesea atunci când folosesc o cizmă, cum ar fi înotul sau ciclismul, nu fac absolut nimic pentru a promova formarea oaselor. Chiar și revenirea la alergarea pe șosea nu oferă decât un mic beneficiu pentru formarea oaselor. În schimb, ar trebui să avem în vedere exercițiile de ridicare a greutății și de sărituri. Exercițiile de sărituri ar trebui duse la nivelul unei veste cu greutăți sau al unui rucsac și sărituri în zigzag. Săriturile în zigzag sunt optime deoarece nu numai că există o sarcină compresivă care coboară prin os, dar există și forțe laterale și mediale care stimulează de asemenea. Cineva care se recuperează după o fractură de stres nu va începe imediat exercițiile de sărituri, dar de îndată ce poate tolera mișcarea și câteva repetări ar trebui începute.
Câte ori?
Diagrama 4 din postarea de pe Instagram a lui Rich Willy
Acest lucru ne aduce la un alt aspect important care este dozajul săriturilor. Am atins subiectul dozării exercițiilor în alte câteva postări de pe blog în ceea ce privește țesuturile moi (mușchi, tendoane), dar există o oarecare diferență în cazul oaselor. După cum subliniază Rich în cel de-al 4-lea diapozitiv de pe instagram, osul se adaptează la primele 20 de repetări, iar la 40 de repetări nu se mai adaptează.
Cât de des?
Slide 5 din postarea de Instagram a lui Rich Willy
În slide-ul 5, el subliniază că osul nu se adaptează în mod deosebit timp de încă 4 ore. Așadar, ciclurile scurte de 20-40 de salturi la fiecare 4+ ore ar fi o doză bună, atâta timp cât acestea sunt confortabile. Folosirea acestor exerciții și doze ar ajuta, în parte, pe cineva să se recupereze mai bine după o fractură de stres și să reducă șansele de a se accidenta din nou. Cu toate acestea, trebuie să facem unele modificări în funcție de contribuția la durere a țesuturilor moi (tendon, mușchi, nervi etc.)
Cum rămâne cu alergarea?
După cum am văzut, alergarea nu este grozavă pentru construirea oaselor și este important să faceți mai întâi alte exerciții. Cu toate acestea, la un moment dat veți putea merge fără dureri timp de 30 de minute și va avea sens să reîncepeți. Este posibil să fi făcut alte exerciții aerobice, cum ar fi mersul pe bicicletă și înotul, și veți simți că puteți alerga ușor 3 sau 4 km, dar acesta ar fi un salt mare după o perioadă de restricție. În schimb, ați putea folosi o canapea la 5k ca o opțiune pentru a reveni, aceasta este o opțiune foarte graduală. Sau ați putea folosi programul de mai jos care a fost sugerat într-o lucrare recentă de cercetare5 și care v-ar face să vă întoarceți la alergare pe o perioadă de trei săptămâni. În timp ce îl urmați, ați dori să mențineți orice durere memorabilă de fractură de stres la un nivel scăzut spre deloc.
Concluzie
Am putea probabil să scriu mai multe bloguri pe această temă și încercarea de a găsi un echilibru între a fi foarte simplu și mult prea complex este o provocare! Majoritatea pacienților mei vor să înțeleagă ce s-a întâmplat cu problema lor și se pare că îi ajută să se țină de plan. Dacă ați fost într-un cerc vicios încercând să vă recuperați după o fractură de stres cu ajutorul unei ghete, anunțați-mă și haideți să discutăm despre ce alte opțiuni ați putea avea.
- Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Factorii de risc pentru fracturile de stres la sportivii de atletism. Un studiu prospectiv de douăsprezece luni. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
- Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Fracturi de stres ale piciorului și gleznei, partea 1: biomecanica osului și principii de imagistică și tratament. Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
- Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Tratamentul chirurgical versus tratamentul conservator pentru fracturile de stres cu risc ridicat ale piciorului inferior (cortexul tibial anterior, navicularul și baza celui de-al cincilea metatarsian): o revizuire sistematică. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
- Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Reacții asimptomatice de stres tibial: Detectarea RMN și urmărirea clinică la alergătorii de distanță. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
- Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.