Expunerea canalului auditiv intern
Expunerea canalului auditiv intern și a conținutului său implică îndepărtarea osului care înconjoară fața posterioară, superioară și inferioară (Fig. 50-3-50-6). Vizualizarea optimă a canalului poate fi obținută printr-o combinație de rotație a mesei de operație în afara părții laterale a chirurgului și de poziționare a microscopului. Aceste manevre aduc la vedere fața petroasă posterioară centrată pe regiunea IAC. Pentru a localiza canalul, deschiderea meatului se sondează ușor cu un cârlig contondent, în unghi drept. Înainte de începerea deschiderii CAI, câmpul operator este configurat pentru a conține cât mai multe resturi osoase și pentru a preveni diseminarea acestora în spațiul subarahnoidian. În porțiunile superioare și inferioare ale CPA sunt plasate pledget-uri din burete de gelatină absorbabilă (Gelfoam). Un baraj de cauciuc de formă dreptunghiulară este confecționat dintr-o mănușă chirurgicală, plasat peste pledgeturile de ocluzie și ținut în poziție cu retractorul cerebelos.
O incizie durală în formă de H, centrată pe axa lungă a IAC, este conturată pe fața petroasă posterioară prin utilizarea unui cauterizator bipolar. După ce dura a fost incizată cu vârful unei lame nr. 11, se ridică lambourile durale superioare și inferioare cu un mic elevator mastoidian Lempert. Chirurgul trebuie să dea dovadă de prudență la incizia inferioară deoarece bulbul jugular este ocazional dehiscent pe fața petroasă posterioară. În mod similar, incizia nu trebuie să fie efectuată prea mult lateral, deoarece poate apărea lacerația sinusului sigmoid. Se are grijă să se identifice și să se păstreze sacul și canalul endolimfatic, care sunt situate posterolateral. De obicei, dura poate fi ridicată de pe sacul endolimfatic. Punctul de intrare al aceductului vestibular în os este un reper anatomic util. Atunci când disecția osoasă a CAI nu se extinde lateral până la operculum-ul aceductului, este puțin probabil ca labirintul să fie străpuns.
Peretele posterior al CAI este îndepărtat rapid prin forarea unui jgheab peste fața petroasă posterioară. Perforarea de la medial la lateral în linia CAI reduce riscul ca freza să alunece în CPA. Canalul trebuie deschis doar atât cât este necesar pentru a expune aspectul cel mai lateral al tumorii. O deschidere osoasă excesivă nu îmbunătățește expunerea în continuare, dar poate crește riscul de scurgere a LCR prin deschiderea unor celule aeriene petroase suplimentare. Inițial, osul este îndepărtat cu o freză de tăiere până când dura IAC este identificată printr-o placă osoasă subțire. Pentru a expune dura de pe fața posterioară a CAI, se ridică mai întâi manșonul dural al meatului de pe placa reziduală subțire. Apoi, cochilia osoasă rămasă peste fața posterioară a CAI este îndepărtată prin forare. Pentru a reduce riscul de traumatizare a căptușelii durale a CAI sau a structurilor sale neuronale, îndepărtarea ultimei coji de os se realizează cu ajutorul unor freze diamantate. Frezele diamantate sunt mai ușor de controlat în virtutea tendinței lor reduse de a alerga și sunt mai puțin susceptibile de a provoca leziuni dacă intră în contact cu structurile țesuturilor moi.
Sunt dezvoltate deasupra și sub canalul osos, cu diametrul de 3 până la 4 mm. Aceste jgheaburi sunt importante din trei motive: (1) pentru a oferi spațiu de lucru pentru introducerea instrumentelor înclinate necesare pentru a stabili un plan de disecție între tumoră și nervii facial și cohlear, (2) pentru a permite vizualizarea nervului facial atunci când acesta este acut înclinat superior sau inferior ca urmare a deplasării tumorii și (3) pentru a spori expunerea aspectului anterior al CPA.
În vederea pregătirii pentru găurirea jgheaburilor osoase din jurul canalului, dura IAC este ridicată de pe pereții superior și inferior ai canalului cu un disector bont. Jgheaburile, care ar trebui să fie cele mai late la nivelul porului, sunt excavate cu o freză de tăiere. Pe măsură ce se dezvoltă jgheaburile, o coajă subțire de os este lăsată peste dura pereților superior și inferior ai IAC. Când jgheaburile sunt complet dezvoltate, învelișurile osoase rămase sunt subțiate progresiv cu partea laterală a frezei diamantate până când dura este expusă. Se folosește o irigare abundentă pentru a preveni lezarea termică a structurilor neuronale. Adesea, dura IAC poate fi ușor retrasă cu o aspirație fenestrată, permițând îndepărtarea complet atraumatică a fragmentelor rămase de coajă de ou osoasă, care pot fi ridicate din dura IAC expusă. Această tehnică expune 180 până la 270 de grade din circumferința CAI.
Trebuie să se manifeste prudență în dezvoltarea jgheaburilor superioare și inferioare din cauza proximității nervului facial și a bulbului jugular. Lățimea jgheabului inferior variază în funcție de localizarea bulbului jugular. În cazul în care bulbul jugular este neobișnuit de înalt, poate fi imposibil să se creeze un jgheab osos inferior la nivelul meatului, deși expunerea fundului de sac este de obicei neîngrădită. Compensarea accesului inferior limitat asociat cu un bulb jugular înalt este, de obicei, posibilă prin crearea unui jgheab superior neobișnuit de larg și de adânc. Expunerea suplimentară a CAI de sus poate fi obținută, de asemenea, prin retracția tentoriului.
În încercările de conservare a auzului, extinderea laterală a deschiderii CAI ar trebui să fie limitată la aproximativ două treimi mediale ale CAI, deoarece deschiderea unei treimi laterale pentru a expune fundul poate duce la o breșă în vestibul sau crus commune, ceea ce militează împotriva conservării auzului. Decizia cu privire la cât de mult se deschide lateral CAI depinde de întinderea intracanaliculară laterală a tumorii, care poate fi prezisă cu exactitate în urma RMN-ului preoperator îmbunătățit cu gadoliniu.16,23 Alternativ, deschiderea laterală poate fi limitată pornind de la premisa că se poate realiza în mod satisfăcător o inspecție indirectă și o îndepărtare a tumorii din CAI laterală. Totuși, această metodă prezintă riscul de a lăsa tumora reziduală în CAI laterală. Pentru a evita această problemă, unii chirurgi au pledat pentru chiuretajul orb cu ajutorul unor curele speciale de unghi drept, urmat de inspecția fundului de ochi cu o oglindă mică sau cu un endoscop pentru a valida gradul de rezecție a tumorii.24,25
Cu aceste metode, distingerea tumorii reziduale de nervii vestibulari secționați și de dura traumatizată este uneori dificilă. Disecția tumorii din fundul de ochi fără vizualizare directă riscă să lase tumora reziduală bine vascularizată, cu potențial de recidivă semnificativă din punct de vedere clinic.26,27 Noi susținem expunerea CAI în lateral până la un punct dincolo de interfața tumorală, unde pot fi vizualizate CN VII goală și CN VIII reziduală. Acest proces poate necesita uneori deschiderea canalului până la fundus, cu intrarea rezultată în structurile labirintice și sacrificarea auzului rezidual. S-a propus că vizualizarea îmbunătățită a fundului poate fi obținută prin scheletizarea canalelor semicirculare posterioare și superioare.28 În mod similar, s-a demonstrat că rezecția parțială a canalului semicircular posterior poate fi utilă pentru creșterea expunerii fundului.29
După finalizarea expunerii CAI, se îndepărtează barajul de cauciuc și pledurile de Gelfoam. Dura din IAC este deschisă de-a lungul axei lungi a canalului cu o microfoarfecă ascuțită, întoarsă în sus, în unghi drept, lucrând de la o direcție medială la una laterală. Această incizie este plasată ușor excentric și este orientată spre partea superioară pentru a evita crearea unui lambou lung peste traseul nervului facial. Lambourile durale sunt reflectate superior și inferior, expunând conținutul CAI.