INDUCEREA ȘI ÎNTREȚINEREA ANESTEZEI
Principiile managementului intraoperator al procedurilor chirurgicale cardiotoracice se bazează pe o înțelegere a fiziopatologiei fiecărui proces patologic și pe o cunoaștere practică a efectelor diferitelor intervenții anestezice și a altor intervenții farmacologice asupra stării unui anumit pacient. Selectarea unei tehnici de inducție depinde de gradul de disfuncție cardiacă, de defectul cardiac și de gradul de sedare asigurat de premedicație. La copiii cu rezervă cardiacă bună, tehnicile de inducție pot fi destul de variate, atâta timp cât inducția este atentă și bine monitorizată. Titrarea agenților de inducție este mai importantă decât tehnica anestezică specifică la pacienții cu rezervă cardiacă rezonabilă. Un spectru larg de tehnici de inducție anestezică cu o varietate de agenți a fost utilizat în condiții de siguranță și cu succes, cum ar fi sevofluranul și protoxidul de azot; ketamină intravenoasă sau intramusculară; sau propofol intravenos, fentanil, midazolam sau tiopental.83,110,114 Pentru nou-născuții supuși unei intervenții chirurgicale pe cord deschis, inducțiile opioide-relaxante sunt cele mai răspândite, în timp ce copiii mai mari cu o rezervă cardiacă suficientă primesc de obicei inducții prin inhalare cu sevofluran. Aplicarea cremei EMLA (emulsie de lidocaină 2,5% și prilocaină 2,5%) la locul de introducere a canulei intravenoase facilitează canularea și minimizează durerea și stresul pacientului. Ketamina a fost cel mai popular agent pentru inducția anestezică la pacienții cu stări cianotice, deoarece crește rezistența vasculară sistemică și debitul cardiac, diminuând astfel amploarea șuntului de la dreapta la stânga. Administrarea ketaminei se poate face pe cale intravenoasă sau intramusculară. O injecție intramusculară poate duce la durere, agitație și desaturare arterială ulterioară.
Inducțiile prin inhalare sunt în general bine tolerate de majoritatea copiilor. O inducție prin inhalare cu sevofluran poate fi efectuată cu ușurință și în siguranță chiar și la pacienții cianotici, cum ar fi tetralogia lui Fallot. La acești pacienți, care sunt expuși riscului de șunt dreapta-stânga și de desaturare sistemică, oxigenarea este bine menținută cu o cale aeriană permeabilă și o ventilație normală.42 Gestionarea abilă a căilor aeriene și eficiența ventilației sunt o componentă la fel de esențială a selecției în timpul inducției anestezice. Deși este esențial să se înțeleagă complexitatea șunturilor și a modificărilor rezistenței vasculare, efectele căilor aeriene și ale ventilației asupra sistemului cardiovascular sunt de o importanță primordială în timpul inducției anestezice.
După inducerea anestezică, se stabilește sau se mărește accesul intravenos, după caz. Se administrează de obicei un relaxant muscular nedepolarizant și se alege un opioid intravenos și/sau un agent de inhalare pentru menținerea anesteziei. Copilul este preoxigenat cu 100% FiO2 și se poziționează cu atenție un tub endotraheal nazal lubrifiat. De obicei, se alege un tub nazal deoarece majoritatea pacienților necesită o perioadă de ventilație mecanică postoperatorie, iar calea nazală asigură o mai mare stabilitate și confort pentru pacient în comparație cu calea orală. Un anumit grad de preoxigenare alveolară este recomandat chiar și la sugarul a cărui perfuzie sistemică ar putea fi pusă în pericol prin scăderea RVP cu creșterea rezultată a fluxului sanguin pulmonar. Această manevră întârzie desaturarea în timpul intubației. Dacă copilul ajunge în sala de operație cu un tub endotraheal în poziție, practica noastră este de a-l schimba. Secrețiile inspistate într-un tub cu un diametru intern mic pot cauza o obstrucție semnificativă a fluxului de gaze. În timpul perioadelor de bypass, când ventilația umidificată este întreruptă, poate apărea o obstrucție semnificativă a tubului endotraheal. Aceasta poate fi minimizată prin plasarea unui nou tub endotraheal la începutul procedurii.
Datorită diversității defectelor cardiace congenitale și a procedurilor chirurgicale, este esențial un plan individualizat de management anestezic. Menținerea anesteziei la acești pacienți depinde de vârsta și starea pacientului, de natura procedurii chirurgicale, de durata bypass-ului cardiopulmonar și de necesitatea ventilației postoperatorii. O evaluare a obiectivelor hemodinamice menite să diminueze condițiile de încărcare fiziopatologică ar trebui să fie elaborată pentru fiecare pacient, profitând de efectele calitative cunoscute ale agenților anestezici și ale strategiilor ventilatorii specifice. Aceste planuri individualizate trebuie, de asemenea, să se integreze cu obiectivele perioperatorii generale pentru a configura anestezicul optim. La copiii cu defecte complexe care necesită suport inotropic și ventilator mecanic preoperator, se alege, în general, o inducție hemodinamică atent controlată și un anestezic de întreținere cu un opioid puternic. La pacienții cu o ASD simplă sau un defect septal ventricular (VSD), se preferă un agent de inhalare puternic ca agent anestezic principal. Acest lucru permite o extubație postoperatorie timpurie și o perioadă mai puțin prelungită de monitorizare la terapie intensivă. Mai importantă decât tehnicile și medicamentele anestezice specifice este executarea cu pricepere a planului anestezic, ținând cont de răspunsul pacientului la medicamente, de modificările asociate cu manipularea chirurgicală și de recunoașterea timpurie a complicațiilor intraoperatorii.
Modificările raportate ale tensiunii arteriale și ale frecvenței cardiace pentru agenții de inhalare la copiii normali sunt observate și la pacienții pediatrici cu chirurgie cardiacă. Deși atât halotanul cât și izofluranul scad tensiunea arterială la nou-născuți, sugari și copii, proprietățile vasodilatatoare ale izofluranului pot îmbunătăți contractilitatea miocardică generală, în comparație cu efectele halotanului.96 În ciuda îmbunătățirii rezervei cardiace cu izofluranul, incidența laringospasmului, a tusei și a desaturării în timpul inducției anesteziei limitează utilizarea acestuia ca agent de inducție la copiii cu defecte cardiace congenitale.35 Utilizarea agenților de inhalare puternici ca anestezice primare trebuie rezervată copilului cu rezervă cardiovasculară adecvată, care este un candidat pentru extubație postoperatorie precoce. La acești pacienți, depresia miocardică și hipotensiunea asociate cu utilizarea agenților de inhalare sunt bine tolerate. Exemplele includ închiderea unei ASD sau VSD, excizia unei membrane subaortice discrete, stenoza pulmonară sau aortică, ligatura unui ductus arterial patent (PDA) și repararea coarctației aortei.
Sevofluranul oferă o aromă mai tolerabilă fără amploarea depresiei miocardice care însoțește halotanul.116 Din punct de vedere hemodinamic, sevofluranul tinde să producă o anumită tahicardie, în special la copiii mai mari, și să păstreze presiunea arterială sistemică.71 Reducerile frecvenței cardiace și ale presiunii arteriale sistemice sunt mai modeste la sugarii anesteziați cu sevofluran în comparație cu martorii cu halotan, în timp ce primii prezintă dovezi ecocardiografice de contractilitate și indice cardiac normale.63,139 Controversele continuă să înconjoare potențialele subproduse toxice ale anesteziei cu sevofluran, atât legate de metabolismul pacientului, cât și de producerea compusului A în circuitul respirator al anesteziei. În timp ce importanța compusului A în practica adulților rămâne incertă, dovezile sugerează că producția acestei toxine este semnificativ diminuată la copii.36
Copiii cu cardiopatie congenitală complexă și rezervă cardiacă limitată necesită o tehnică anestezică ce asigură stabilitate hemodinamică. Agenții inhalatori sunt mai puțin bine tolerați ca anestezic primar la pacienții care au o rezervă cardiacă limitată, în special după bypass cardiopulmonar. Fentanilul și sufentanilul sunt anestezice de inducție și de întreținere excelente pentru acest grup de pacienți. Dozele mici până la moderate ale acestor opioide pot fi suplimentate cu anestezice de inhalare. Adăugarea unor concentrații scăzute de agenți de inhalare la doze mai mici de opioide scurtează sau elimină nevoia de ventilație mecanică postoperatorie, menținând în același timp avantajul stabilității hemodinamice intraoperatorii. Ventilația mecanică postoperatorie va fi necesară atunci când se utilizează o tehnică cu doze mari de opioide. Efectul hemodinamic al fentanilului în doză de 25 mcg/kg cu pancuronium administrat sugarilor în perioada postoperatorie după repararea operatorie a unui defect cardiac congenital nu prezintă nicio modificare a presiunii atriale stângi, a presiunii arterei pulmonare, a rezistenței vasculare pulmonare și a indicelui cardiac și o mică scădere a rezistenței vasculare sistemice și a presiunii arteriale medii.59 Dozele mai mari de fentanil la 50 până la 75 mcg/kg cu pancuronium determină o scădere ușor mai mare a presiunii arteriale și a frecvenței cardiace la sugarii supuși unei reparații pentru defecte cardiace congenitale complexe.57 În ciuda marjei largi de siguranță prezentate de aceste opioide, o populație selecționată de sugari și copii cu funcție hemodinamică marginal compensată susținută de catecolamine endogene poate manifesta modificări cardiovasculare mai extreme cu aceste doze. S-a demonstrat, de asemenea, că fentanilul blochează vasoconstricția pulmonară indusă de stimuli și contribuie la stabilitatea circulației pulmonare la nou-născuți după repararea herniei diafragmatice congenitale.60 Astfel, utilizarea fentanilului poate fi extrapolată în sala de operație, unde stabilizarea răspunsului vascular pulmonar la nou-născuți și sugari mici cu paturi vasculare pulmonare reactive este crucială pentru înțărcarea de la bypass-ul cardiopulmonar și stabilizarea fluxului de șunt.
.