Cât de bine validăm consimțământul pacientului?
Dacă sunteți în practică de ceva timp, vor exista momente în care veți conștientiza că pacientul ar fi putut înțelege greșit riscul pe care îl implică un tratament propus sau lipsa de tratament. Este posibil ca ambele părți să fi fost de acord, dar să nu fi înțeles pe deplin cu ce au fost de acord. Acest lucru contravine principiilor de bază ale consimțământului valid. NHS Choices (1) definește consimțământul valid ca fiind:
„Pentru ca consimțământul să fie valid, acesta trebuie să fie voluntar și informat, iar persoana care își dă consimțământul trebuie să aibă capacitatea de a lua decizia.”
Prin presupunerea că pacienții noștri au capacitatea de a-și da consimțământul și că nu au fost presați să facă o alegere, cum ne asigurăm că sunt informați corect: și anume persoana trebuie să primească toate informațiile în ceea ce privește ceea ce implică tratamentul, inclusiv beneficiile și riscurile, dacă există tratamente alternative rezonabile și ce se va întâmpla dacă tratamentul nu continuă.
Cred că cea mai importantă parte a informării corecte înainte de a-și da consimțământul este înțelegerea potențialelor riscuri viitoare ale acceptării sau respingerii unui tratament. Pentru a răspunde la această întrebare, a fost elaborată o întrebare focalizată, utilizând o abordare PICO.
„Ce metode de comunicare a riscurilor sunt utilizate în procesul de luare a deciziilor în comun pentru a obține un consimțământ valid în stomatologie?”
Au fost efectuate trei căutări utilizând PubMed, Cochrane Library și Tripdatabase. Au fost utilizate atât MeSH, cât și cuvinte de text liber: „dentistry”, „dental”, sau „oral-health”, „risk communication”, „shared decision making” și „valid consent”. PubMed și Biblioteca Cochrane au produs zero potriviri, iar Tripdatabase a găsit 27 de revizuiri sistematice, dar niciuna dintre ele nu s-a potrivit cu întrebarea.
Cum ne descurcăm atunci?
Fără o bază substanțială de dovezi disponibile, a fost pus la cale un mic experiment pentru a vedea ce au făcut șase dentiști restauratori de grad consultant atunci când au redactat planuri de tratament restaurativ pentru a transmite ideea de risc clinic/beneficiu.
Au fost prezentate 11 cazuri clinice complexe anonime care cuprindeau un scurt istoric dentar, plângerea de prezentare, imagini clinice, radiografii și mulaje de studiu. Clinicienii au avut la dispoziție zece minute pentru fiecare caz pentru a evalua sănătatea dentară actuală a pacientului și tratamentul viitor, apoi au completat o scrisoare proformă în care își exprimau opiniile prognostice, așa cum ar fi făcut-o cu un pacient real. Clinicienilor nu li s-a permis să se consulte în timpul experimentului. Rezultatele au fost colectate și tabelate mai jos
Rezultate
| Cuvinte de probabilitate estimativă | % apariție in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Această provocare legată de utilizarea doar a cuvintelor descriptive a fost documentată pentru prima dată de Sherman Kent în 1964 pentru CIA, în încercarea de a îmbunătăți informările de informații în urma dezastrului din Golful Porcilor din 1961. El a propus ca la cuvintele descriptive să se adauge cote numerice pentru a adăuga claritate între analiști și factorii de decizie. Deși logica argumentului său a fost acceptată, acesta nu a fost adoptat decât destul de recent, după 11 septembrie 2001 și criza din Orientul Mijlociu. Preocuparea a fost că probabilitatea numerică ar fi luată ca un fapt și nu ca o probabilitate, iar meteorologul ar putea fi acuzat că s-a înșelat în cazul în care evenimentul nu s-ar fi produs. Aceasta este ceea ce Philip Tetlock, în cartea sa „Superforecasting”(5), numește „greșeala „the wrong-side-of-maybe” fallacy”. Astfel, dacă prognoza meteo spune că există o probabilitate de 60% de ploaie și nu plouă, se consideră că meteorologul a greșit. De aici și preferința de a folosi cuvinte care pot fi interpretate în mod elastic. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Am întrebat șaizeci de pacienți de medicină generală consecutivi, fără a întreba același pacient de două ori, ce înseamnă șanse de reușită (excelentă, bună, bună, corectă, prudentă sau slabă). Acest lucru a dublat o parte din metoda folosită de de Bruin(6) pentru a răspunde la întrebarea „Ce înseamnă 50/50?”… Un exemplu de proformă înmânată pacientului este indicat mai jos
„Vă mulțumim pentru ajutorul acordat în acest proiect de cercetare privind consimțământul pacientului
Dacă un profesionist din domeniul sănătății a spus că succesul operației dvs. este ‘inserați WEP’, ați putea să indicați pe scara de mai jos unde credeți că ar fi rezultatul.
Scala este cuprinsă între ‘0’ (nicio șansă) și ‘100’ (absolut sigur).”
Pacienții au fost rugați să nu se gândească prea mult la întrebare, ci să se ghideze după primul lor instinct și nu li s-a oferit nicio îndrumare suplimentară. Rezultatul a fost diagramat mai jos folosind un Box plot.
Fig.1 Percepția pacientului asupra riscului doar cu ajutorul cuvintelor.
Exercițiul a fost apoi repetat adăugând o referință numerică, astfel: excelent (9/10), bun (8/10), corect (5/10), rezervat (3/10) și slab (1/10)
Fig.2 Percepția pacientului asupra riscului cu adăugarea cuvintelor și a probabilității numerice
Din rezultatele de pe diagramele cu casete putem observa pe ambele diagrame o tendință descendentă de la excelent la slab Fără cifre există un optimism mai mare și o suprapunere în interpretare, iar „ferit” este supraestimat cu aproximativ 30 %, cu valori aberante de la 30 % la 90 %. Odată ce au fost incluse cifrele, s-a obținut o rezoluție mult mai bună, cifrele mediane fiind mai apropiate de valorile așteptate. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că au existat încă valori aberante uriașe în interpretare, așa cum este marcat de asteriscul roșu de pe al doilea grafic.
Concluzie.
Pentru a obține un consimțământ valid, medicii trebuie să înțeleagă că ceea ce spun nu se aliniază neapărat în mod clar cu ceea ce înțelege pacientul și există o tendință generală de optimism exagerat. Acest lucru poate duce la un sentiment exagerat de dezamăgire în cazul în care un tratament eșuează și la un sentiment de frustrare din partea clinicianului care consideră că a explicat riscurile înainte de tratament. Pentru a reduce acest decalaj, este clar că adăugarea unui interval de timp și a unei șanse de succes ajută, cum ar fi „succesul la 10 ani este bun (7/10)”. Probabilitatea ar putea fi de la 1 la 10, de la 1 la 5 sau de la 1 la 5 sau un rating cu stele, mai frecvent întâlnit pe site-urile de rating, dar este rapid și ajută la ancorarea pacientului mai aproape de interpretarea cuvintelor folosite de către clinician. Cu toate acestea, trebuie să fim precauți, deoarece, chiar și cu includerea descrierii, a timpului și a probabilității, au existat totuși valori aberante mari în modul în care pacienții au interpretat informațiile. Într-o lucrare despre dezvăluirea prognosticului în îngrijirea bolnavilor de cancer(7), pacienții au dorit un prognostic sincer și detaliat, dar au dorit, de asemenea, vești bune și ca medicul să fie optimist. Deși această sarcină poate fi imposibilă, sper că, prin câteva adăugiri simple, putem adăuga un pic mai multă claritate la sarcina consimțământului.
Bibliografie.
Bibliografie.