Colonoscopie

Depistarea, evaluarea și urmărirea cancerului colorectal

Depistarea la adulții cu risc mediu

Recomandările pentru depistarea cancerului colorectal variază între principalele organizații din acest domeniu – și anume, Societatea Americană de Cancer (ACS), Organizația Mondială a Sănătății (OMS), US Preventive Services Task Force (USPSTF) și Colegiul American al Medicilor (ACP). Cu toate acestea, acum se recomandă în general ca adulții cu risc mediu să înceapă depistarea cancerului colorectal la vârsta de 45 de ani. Există câteva opțiuni de screening aprobate, dintre care colonoscopia la fiecare 10 ani este cea mai frecventă în Statele Unite.

Alte teste care depistează cancerul de colon includ testarea anuală a sângelui ascuns în fecale (FOBT) și testarea imunohistochimică a fecalelor (FIT), precum și testarea ADN în scaun (testarea ADN multițintă). Clisma cu bariu se efectuează rar în prezent; modalitățile mai noi, cum ar fi colonografia prin tomografie computerizată (CT), au câștigat o acceptare mai largă.

Evaluarea și îndepărtarea polipilor

Constatarea unui polip cu diametrul mai mare de 1 cm în timpul sigmoidoscopiei este o indicație pentru examinarea întregului colon, deoarece 30-50% dintre acești pacienți au polipi suplimentari. Deși continuă controversele cu privire la faptul dacă colonoscopia este indicată pentru pacienții cu un polip sau polipi mai mici de 1 cm, convingerea generală este că majoritatea cancerelor apar în polipi adenomatoși preexistenți, ceea ce ar trebui să conducă la o examinare colonoscopică completă, indiferent de dimensiune.

Leziunile polipoide observate la clisma cu bariu pot reprezenta pseudopolipi, polipi adevărați sau carcinoame. Colonoscopia poate fi utilizată pentru a face diferența între acestea și, în mod similar, poate fi utilizată pentru a distinge între stricturile benigne și maligne, ceea ce nu poate fi realizat cu acuratețe doar cu ajutorul studiilor radiologice.

Când semnele și simptomele clinice sugerează cancerul de colon sau când screeningul (prin radiografie sau sigmoidoscopie) identifică o tumoare a intestinului gros, trebuie efectuată o examinare colonoscopică completă pentru a obține probe de biopsie și pentru a căuta leziuni sincrone. Constatările la colonoscopie pot avea, de asemenea, implicații pentru planul de tratament chirurgical.

Diagnosticul histologic trebuie să se bazeze pe examinarea polipului complet excizat. În general, toate leziunile polipoide cu diametrul mai mare de 0,5 cm trebuie extirpate în totalitate. După ce a fost îndepărtat un polip sesilat mare (>2 cm) sau dacă există îngrijorarea că un adenom nu a fost excizat complet, în general, trebuie efectuată o colonoscopie repetată în 3-4 luni. Dacă rămâne țesut rezidual, acesta trebuie rezecat și colonoscopia trebuie repetată din nou peste alte 3-4 luni.

La pacienții cu polipi identificați la examinarea inițială, Societatea Americană de Cancer recomandă ca colonoscopia de urmărire să fie efectuată pe baza numărului și tipului de polipi, precum și a gradului de displazie, după cum urmează :

• Pacienții cu polipi hiperplastici rectali mici pot fi tratați ca pacienți cu un risc mediu de cancer, cu colonoscopie sau alte tipuri de screening după un program similar
• Indivizii cu unul sau două adenoame tubulare sub 1 cm cu displazie de grad scăzut ar trebui să beneficieze de colonoscopie la 5-10 ani după îndepărtarea polipilor
• Pacienții care au între trei și 10 adenoame sau un adenom mai mare de 1 cm sau care au orice adenom cu grad înalt sau cu caracteristici viloase ar trebui să beneficieze de urmărire-up colonoscopie la 3 ani după îndepărtare
• Pacienții care au mai mult de 10 adenoame la examinarea inițială ar trebui să fie supuși unei colonoscopii în termen de 3 ani
• Pacienții cu adenoame sesile care sunt îndepărtate în bucăți ar trebui să fie supuși unui follow- up.up colonoscopie la 2-6 luni de la îndepărtare

Rezecțiune intestinală curentă sau anterioară pentru cancer de colon

Din cauza implicațiilor potențiale pentru planul operator, colonoscopia preoperatorie trebuie efectuată la pacienții care urmează să fie supuși unei rezecții intestinale pentru cancer de colon. Pacienților cărora li s-a extirpat deja un cancer de intestin gros trebuie să li se efectueze o colonoscopie la 6 luni până la 1 an după operație, urmată de o colonoscopie anuală în două rânduri. Unele autorități consideră că colonoscopia ar trebui apoi efectuată la fiecare 3 ani dacă rezultatele tuturor acestor studii sunt negative.

Antecedente familiale de cancer

Persoanelor cu antecedente familiale de polipoză adenomatoasă familială (PAF) sau sindrom Gardner li se recomandă să efectueze teste genetice și sigmoidoscopie flexibilă sau colonoscopie la fiecare 12 luni, începând de la vârsta de 10-12 ani până la vârsta de 35-40 de ani, dacă rezultatele sunt negative. Luați în considerare colectomia totală pentru aceste persoane, deoarece acestea au un risc de aproape 100% de a dezvolta cancer de colon până la vârsta de 40 de ani. Colonoscopia nu este la fel de eficientă în prevenirea cancerului de colon în aceste circumstanțe ca și în cazul polipilor în general.

Persoanele care au o rudă de gradul întâi diagnosticată cu cancer de colon sau adenoame la o vârstă mai mică de 60 de ani sau care au mai multe rude de gradul întâi diagnosticate cu cancer de colon sau adenoame trebuie să efectueze colonoscopie de screening la fiecare 3-5 ani, începând fie la vârsta de 40 de ani, fie la o vârstă cu 10 ani mai mică decât cea a celui mai vechi diagnostic familial, în funcție de care dintre acestea este prima.

Diagnosticul de cancer colorectal ereditar fără polipoză (HNPCC) ar trebui luat în considerare la persoanele care au mai multe rude cu cancer colorectal, în special dacă una sau mai multe dintre rude au dezvoltat cancerul când aveau mai puțin de 50 de ani. HNPCC este o afecțiune autozomal dominantă cu un risc de aproximativ 70% pe parcursul vieții de a dezvolta cancer colorectal.

Acești pacienți ar trebui să fie evaluați colonoscopic la fiecare 1-2 ani, începând cu vârsta de 20-25 de ani sau la o vârstă cu 10 ani mai mică decât cea a debutului în cazul index (oricare dintre acestea este prima). Efectuați un screening anual la pacienții cu vârsta mai mare de 40 de ani.

Managementul bolilor inflamatorii intestinale

Deși mulți pacienți nu au nevoie de colonoscopie pentru diagnosticarea bolilor inflamatorii intestinale (BII), procedura este un ajutor important în îngrijirea de urmărire și managementul pacienților cu colită ulcerativă sau boală Crohn (vezi imaginile de mai jos). Colonoscopia este mai sensibilă decât clisma cu bariu în determinarea extensiei anatomice a procesului inflamator și este utilă atunci când studiile clinice, sigmoidoscopice și radiologice sunt inadecvate. Colonoscopia cu biopsii multiple este indicată pentru a diferenția colita ulcerativă de boala Crohn.

Boala inflamatorie intestinală. Colită severă observată în timpul colonoscopiei. Mucoasa este denudată în mod grosier, observându-se sângerare activă. Pacientei i s-a rezecat colonul la foarte scurt timp după ce a fost obținută această vedere.
Colită ulcerativă vizualizată cu colonoscopul.

Imaginea colonoscopică a ulcerului mare și a inflamației colonului descendent la un băiat de 12 ani cu boala Crohn.

Programul de supraveghere a cancerului variază la pacienții cu boală inflamatorie. Pacienții cu pancolită de mai mult de 7-10 ani și pacienții cu colită ulcerativă stângă de mai mult de 15 ani prezintă un risc crescut de a dezvolta cancer de colon. Recomandarea actuală pentru colonoscopia de screening pentru aceste grupuri este la fiecare 1-2 ani. Pentru pacienții cu boala Crohn a colonului, se justifică același program de supraveghere colonoscopică.

În mod normal, deoarece diferențierea modificărilor inflamatorii de cele premaligne poate fi dificilă, colonoscopia în scop de supraveghere nu ar trebui efectuată în perioadele de colită activă și ar trebui să se prefere biopsiile din zonele cu mai puțină inflamație. S-a sugerat că sunt necesare până la 64 de biopsii pentru a atinge o sensibilitate de 95% în supravegherea displaziei la pacienții cu BII.

Tehnologii mai noi, inclusiv cromoendoscopia, endoscopia de mărire și imagistica în bandă îngustă, pot îmbunătăți detectarea displaziei în timpul colonoscopiei de supraveghere și pot permite endoscopistilor să ia mai puține biopsii, dar cu randament mai mare.

Pentru informații suplimentare despre aceste subiecte, consultați Colita ulcerativă, Boala inflamatorie intestinală și Boala Crohn.

Identificarea și tratamentul focarelor de sângerare acută

În cazul sângerării gastrointestinale (GI) inferioare, colonoscopia poate fi utilă nu numai pentru localizarea focarului de sângerare, ci și, potențial, pentru a permite intervenția terapeutică. Terapia endoscopică care utilizează injectarea de epinefrină, electrocauterizarea, coagularea cu plasmă de argon (APC), terapia cu bandă și/sau clipuri poate fi utilizată pentru a trata diverse cauze de sângerare GI inferioară, inclusiv sindromul de coagulare postpolipectomie, diverticulii, malformațiile arteriovenoase (AVM), hemoroizii și leziunile mucoasei induse de radiații.

În mediul acut, endoscopistul poate fi limitat de vizualizarea slabă într-un colon nepregătit și de riscurile sedării la un pacient cu hemoragie acută. Se poate lua în considerare un preparat de purjare, folosind 4 L de polietilenglicol (de exemplu, GoLYTELY, CoLyte), fie pe cale orală timp de 2 ore, fie prin intermediul unei sonde nazogastrice, după cum este tolerat de pacient.

Dacă sursa sângerării nu poate fi determinată prin colonoscopie, poate fi necesară o angiografie sau o scanare de medicină nucleară. Studiile radiografice trebuie efectuate înainte de colonoscopie atunci când se suspectează perforație sau obstrucție.

Decompresia colonului

Un volvulus este o răsucire a unui segment de intestin, cel mai frecvent în colonul sigmoid și cecum, care cauzează adesea o obstrucție intestinală și poate duce la ischemie. Pacienții se prezintă cu dureri abdominale, greață/vomită, obstipație și distensie abdominală. Intervenția chirurgicală este, în general, recomandată pentru un volvulus cecal. Colonoscopia/sigmoidoscopia poate fi utilizată pentru a decomprima colonul în cazul unui volvulus sigmoidian prin avansarea endoscopului prin segmentul de intestin torsadat. O expulzare mare de aer indică o reducere reușită.

Pudoobstrucția acută a colonului (sindromul Ogilvie) este o afecțiune clinică caracterizată prin semne și simptome ale unei obstrucții acute a intestinului gros în absența unei cauze mecanice. Atunci când tratamentul de susținere eșuează, se poate lua în considerare decompresia endoscopică pentru a preveni ischemia intestinală și perforația. Aceasta este o procedură dificilă din punct de vedere tehnic și trebuie efectuată prin utilizarea unei insuflații minime de aer și fără o pregătire laxativă orală precedentă.

În timp ce colonoscopia pare a fi benefică în managementul pacienților cu sindromul Ogilvie, aceasta este asociată cu un risc mai mare de complicații, iar studiile randomizate nu au fost realizate pentru a stabili eficacitatea acesteia.

.