Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

Download PDF

Follow @JICRM

Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Odată cu îmbătrânirea populației, tot mai multe persoane trăiesc mai mult timp cu factori de risc pentru FA și, ca atare, prevalența aritmiei este în creștere.1 În plus, pacienții cu FA dobândesc adesea stări suplimentare de boală cardiovasculară care influențează negativ rezultatele lor, precum și răspunsul lor la terapiile farmacologice și non-farmacologice.2 Strategiile de tratament continuă să evolueze pe măsură ce cererea și nevoia de terapie cresc. Având în vedere amploarea poverii bolii, strategiile farmacologice rămân esențiale. Cu toate acestea, mulți pacienți tratați în mod contemporan sunt sau au fost tratați cu medicamente antiaritmice, dar progresia FA și a stărilor de boală legate de FA progresează în ciuda expunerii la medicamente.2 Din păcate, rolul și abordarea ablației prin cateter nu sunt încă definite, iar studiile pe termen lung privind ritmul și alte rezultate legate de boală sunt limitate.3-6 Având în vedere aceste date, nu este surprinzător faptul că tratamentul și înțelegerea FA domină domeniul electrofiziologiei.

Nu lipsesc progresele tehnologice non-farmacologice pentru tratarea fibrilației atriale. Atât chirurgii, cât și electrofiziologii se confruntă în mod continuu cu un val de tehnologie, toate concepute pentru a influența favorabil rezultatele și siguranța prin diverse căi. Există sisteme noi de furnizare a energiei, tehnologii noi pentru vârful cateterului, progrese în materie de senzori pentru vârful cateterului, sisteme robotice de ablație, sisteme multiple de cartografiere tridimensională, noi abordări de monitorizare a temperaturii esofagiene, noi concepte de ablație care se întind de la abordări anatomice până la cele care încorporează principii stabilite de electrofiziologie, instrumente de prevenire a accidentelor vasculare cerebrale bazate pe dispozitive și strategii cuprinzătoare pentru a limita expunerea pacienților și a personalului la fluoroscopie. Multe dintre aceste schimbări par să aibă un impact favorabil asupra siguranței și eficacității tratamentelor pentru FA, dar, din păcate, tratamentele bolii rămân inadecvate, în special la pacienții cu FA persistentă sau persistentă de lungă durată, care au alte boli cardiovasculare sau care aparțin unor subgrupuri slab studiate. În plus, aceste progrese determinate de tehnologie au un cost. În climatul economic complex actual de rambursare și de furnizare a asistenței medicale pentru o populație în curs de îmbătrânire, aceste tehnologii vor fi analizate cu atenție nu numai pentru eficacitate și siguranță, ci și în funcție de raportul cost-beneficiu.

Așadar, în acest mediu complex al FA, care este rolul ablației nodului AV și al implantării stimulatorului cardiac? În acest număr al revistei, Vaidya și colegii7 oferă o analiză excelentă și cuprinzătoare a subiectului ablației nodului AV și implantării stimulatorului cardiac. Rezultatele pe termen lung ale pacienților care sunt supuși ablației nodului AV și implantului de stimulator cardiac sunt favorabile. Mai exact, ratele de supraviețuire după ablația nodului AV sunt similare cu cele observate la o populație generală similară de vârstă și sex.8 În plus, calitatea vieții în general se îmbunătățește după ablația nodului AV, precum și mulți parametri ai insuficienței cardiace.9 Așadar, dacă terapia îmbunătățește mortalitatea și morbiditatea la pacienții cu FA, de ce o considerăm în mare măsură o ultimă opțiune?

În primul rând, există îngrijorarea cu privire la dependența de pacemaker. Din fericire, pacemakerii de generație actuală și tehnologiile de derivație sunt excepțional de stabile și previzibile. Mai mult, monitorizarea la domiciliu a majorității dispozitivelor implantabile permite înțelegerea continuă a funcției sondei și a stimulatorului cardiac, a longevității estimate și a aritmiei. Apoi, rapoartele timpurii de moarte subită au generat îngrijorări cu privire la siguranța abordării, dar modificările actuale de programare cu o reducere treptată a ritmurilor ventriculare par să rezolve această complicație.10 În cele din urmă, una dintre cele mai răspândite îngrijorări este expunerea pacientului la consecințele pe termen lung ale stimulării apicale ventriculare drepte. Stimularea ventriculară dreaptă singură poate reduce funcția cardiacă, în special la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă preexistentă.11 În mod evident, există pacienți care prezintă disfuncție ventriculară stângă în prezența stimulării ventriculare drepte, dar în general majoritatea pacienților nu o fac. Cu toate acestea, alternativa, un sistem de stimulare biventriculară, nu crește în mod semnificativ mortalitatea, starea funcțională și funcția cardiacă în populația generală după ablația nodului AV în comparație cu stimularea ventriculară dreaptă singură, atunci când este plasată în față.12 Cu toate acestea, planificarea strategiei de stimulare ventriculară poate minimiza riscul de declin în cazul stimulării ventriculare drepte singure prin alegerea plasării unui sistem biventricular la cei cu funcție cardiacă afectată. De exemplu, în studiul PAVE la pacienții cu o fracție de ejecție <45%, se pare că există o îmbunătățire a insuficienței cardiace, a stării funcționale și a calității vieții atunci când se implantează un stimulator biventricular mai degrabă decât un sistem de stimulare ventriculară dreaptă.11 Am mari speranțe că studiul The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (studiul PACIFIC) poate fi realizat pentru a oferi o perspectivă reală asupra rolului terapiilor farmacologice, al ablației nodului AV și al metodei de stimulare ventriculară după ablația nodului AV la populația vârstnică.

În general, ablația nodului AV și implantarea stimulatorului cardiac este o terapie eficientă și durabilă la pacienții cu fibrilație atrială. De asemenea, oferă beneficii cuprinzătoare la mulți pacienți, permițând reducerea utilizării de medicamente și a expunerii la polifarmacie. Ca atare, cu doar preocupări modeste în ceea ce privește rezultatele în comparație cu alte terapii, multe dintre acestea nefiind justificate, prin relocarea acestei terapii la o abordare de ultimă instanță, aruncăm copilul odată cu apa din baie? Cu siguranță, pe baza analizei foarte bune din numărul din această lună al revistei, terapia merită o analiză atentă la pacienții noștri cu FA și, în general, rolul său în tratamentul FA reexaminat.

T. Jared Bunch, MD
E-mail: [email protected]
Departamentul de cardiologie
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 125:188-197.
3. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribuția și profilul de risc al fibrilației atriale paroxistice, persistente și permanente în practica clinică de rutină: informații din studiul global de evaluare a pacienților cu fibrilație atrială din viața reală din registrul internațional. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
4. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Ablația prin cateter a fibrilației atriale persistente de lungă durată: Rezultatele la 5 ani ale strategiei de ablație secvențială de la Hamburg. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-1929.
5. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Urmărirea la șase ani după ablația prin cateter a fibrilației atriale: o paliație mai mult decât o adevărată vindecare. Am J Cardiol 109:1179-1186.
6. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Rezultatul pe termen lung după ablația cu cateter de succes a fibrilației atriale. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
7. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Pacienții tratați cu ablația prin cateter pentru fibrilația atrială au rate pe termen lung de deces, accident vascular cerebral și demență similare cu pacienții fără fibrilație atrială. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
8. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Ablația nodului atrioventricular și terapia cu pacemaker: rol în managementul fibrilației atriale. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (în presă).
9. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Supraviețuirea pe termen lung după ablația nodului atrioventricular și implantarea unui stimulator cardiac permanent la pacienții cu fibrilație atrială. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051.
10. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Ablația nodului atrioventricular în fibrilația atrială: o meta-analiză și o revizuire sistematică. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
11. Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M, Bergfeldt L. Transient proarrhythmic state following atrioventricular junction radiofrequency ablation: pathophysiologic mechanisms and recommendations for management. Am J Med 2002; 113:596-602.
12. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Evaluarea stimulării cardiace bazate pe ventriculul stâng după ablația nodului AV (studiul PAVE). J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16:1160-1165.
13. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Ablația nodului atrioventricular în fibrilația atrială: o meta-analiză a modului de stimulare biventriculară vs. ventriculară dreaptă. Eur J Heart Fail 14:661-667.

.