Abstract
Principiu. Anevrismul septal atrial (AAS) este o deformare congenitală a septului interatrial cu o prevalență de 1-2% în populația adultă. Deși ASA a fost presupus a fi o constatare întâmplătoare la examinarea ecocardiografică, asociațiile sale structurale și clinice au dobândit un interes crescând. Obiectiv. Investigarea și compararea caracteristicilor clinice și a parametrilor ecocardiografici între pacienții cu ASA și pacienții din grupul de control, egali ca vârstă și sex. Metode. 410 pacienți cu ASA au fost înrolați în studiu, în mod prospectiv. După excluderea a 33 de pacienți, cei 377 de pacienți rămași au alcătuit grupul de studiu. Grupul de control a fost format din 377 de pacienți fără ASA, potriviți ca vârstă și sex. Rezultate. Regurgitarea valvei aortice și regurgitarea valvei mitrale au fost mai des observate la pacienții cu ASA, iar procentele de pacienți cu anevrism aortic ascendent (AAA), patent foramen ovale (PFO) și defect septal atrial (ASD) au fost mai mari la pacienții cu ASA în comparație cu pacienții din grupul de control. Diametrul rădăcinii aortice a fost mai mare la pacienții cu ASA în comparație cu pacienții din grupul de control (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, , respectiv). Diametrul aortei ascendente a fost mai mare la pacienții cu ASA în comparație cu pacienții fără ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, , ). Analiza de regresie logistică a arătat că regurgitarea valvei mitrale (OR: 2,05, 95% CI : 1,44-2,92, ) și PFO (OR: 11,62, 95% CI : 2,64-51,02, ) au fost asociate în mod pozitiv și independent cu prezența ASA. AAA a avut tendința de a fi asociat statistic și independent cu ASA (OR: 2,69, IC 95% : 0,97-7,47, ). Concluzii. Am demonstrat o incidență mai mare a regurgitărilor valvulare mitrale/aortice, a AAA, a PFO și a ASD la pacienții cu ASA în comparație cu pacienții din grupul de control de vârstă și sex corespunzător. În plus, am arătat că ASA este semnificativ și pozitiv asociat cu regurgitarea mitrală ușoară și PFO.
1. Introducere
Anevrismul septal atrial (ASA) este o deformare congenitală a septului interatrial care constă în țesut septal interatrial redundant și mobil în regiunea fossei ovale cu bombare în atriul drept sau stâng și uneori oscilând între ambele atrii. Este o constatare rară și întâmplătoare la populația adultă . Prevalența ASA este de 2-3% în populația adultă . Relevanța clinică a acestei anomalii cardiace este incertă, dar mai multe rapoarte sugerează un rol potențial în accidentul vascular cerebral cardioembolic . De obicei, este legată de alte anomalii cardiace, cum ar fi prolapsul valvei mitrale (MVP) , foramenul ovale patent (PFO) și defectul septal atrial (ASD) .
Recent, Yetkin et al. au investigat prevalența și caracteristicile ASA într-o populație relativ mare de pacienți, incluzând 16570 de pacienți adulți supuși ecocardiografiei transtoracice (ETT). Prevalența ASA a fost documentată la 2,4% dintre pacienți, cu o dominantă feminină (72%). În plus, au demonstrat că regurgitările valvulare și aritmiile supraventriculare sunt patologiile care însoțesc cel mai adesea ASA . Într-un alt studiu care a inclus 15234 de pacienți publicat recent de Jatav et al. au fost observate constatări similare în ceea ce privește prevalența și sexul . În studiul de față, am emis ipoteza că anomaliile ecocardiografice, inclusiv patologiile valvulare și defectele cardiace congenitale, sunt mai frecvente la pacienții cu ASA. Prin urmare, am urmărit să comparăm caracteristicile clinice și parametrii ecocardiografici între pacienții cu ASA și pacienții din grupul de control de vârstă și sex asortat.
2. Metode
2.1. Populația studiată
Comitetul local de etică al Spitalului de Educație și Cercetare Ankara Numune a aprobat protocolul de studiu, iar studiul a fost efectuat în conformitate cu Declarația de la Helsinki. A fost obținut consimțământul informat în scris de la participanții la studiu. 410 pacienți cu ASA au fost înrolați prospectiv în studiu în mod consecutiv. Pacienții cu vârsta mai mare de 18 ani au fost recrutați din clinica de cardiologie ambulatorie între ianuarie 2016 și februarie 2018. Principalele plângeri ale pacienților au fost durerea toracică (46%), dispneea (37%), palpitațiile (35%), oboseala (9%), simptome de boală venoasă la nivelul picioarelor (9%), transpirația, greața și vărsăturile (5%) și sincopa (2%). După excluderea a 33 de pacienți care nu au corespuns criteriilor de includere, restul de 377 de pacienți au constituit grupul de studiu și au fost incluși în analiza statistică. Grupul de control a fost alcătuit din 377 de pacienți care au îndeplinit criteriile de includere fără AAS și care au fost asortați ca vârstă și sex cu pacienții cu AAS. Pacienții din grupul de control au fost incluși în studiu în mod prospectiv. Au fost excluși din analiză pacienții cu cardiopatie reumatismală, cor pulmonar, boală pulmonară obstructivă cronică, fracție de ejecție a ventriculului stâng <50%, cardiomiopatie obstructivă hipertrofică și chirurgie cardiotoracică ce implică septul atrial. Tulburările țesutului conjunctiv, cum ar fi artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia și sindromul Marfan, au fost, de asemenea, considerate criterii de excludere. Cu toate acestea, nu a existat niciun pacient exclus din cauza bolii țesutului conjunctiv în ambele grupuri. Anamneza pacienților cu boli ale țesutului conjunctiv, examinarea și rezultatele de laborator sugestive pentru afecțiuni ale țesutului conjunctiv au ghidat excluderea pacienților. Organigrama studiului, inclusiv criteriile de excludere, este, de asemenea, prezentată în figura 1.
Pacienții care au fost incluși în studiu au fost examinați pentru parametrii clinici de bază și înregistrați pe o diagramă de studiu. Hipertensiunea arterială a fost definită ca măsurători repetate ale tensiunii arteriale ≥140/90 mm-Hg sau utilizarea de medicamente antihipertensive. Diabetul zaharat (DM) a fost definit ca nivel de glucoză plasmatică la jeun mai mare de 126 mg/dL în măsurători multiple sau nivel de glucoză mai mare de 200 mg/dL la orice măsurătoare sau utilizarea activă a medicamentelor antidiabetice. Fumatul a fost definit ca fumat curent în ultimele șase luni. Hiperlipidemia a fost definită ca un nivel inițial al colesterolului de >200 mg/dl și/sau un nivel al colesterolului lipoproteic cu densitate scăzută de >130 mg/dl sau hipercolesterolemie diagnosticată și tratată anterior. Boala arterială coronariană (CAD) a fost definită ca semne electrocardiografice de infarct miocardic anterior, constatări ecocardiografice de anomalii ale mișcării peretelui ventricular stâng care indică infarct miocardic și stenoză coronariană severă dovedită angiografic >50%. Accidentul vascular cerebral ischemic a fost definit ca un deficit neurologic nou-apărut de origine vasculară diagnosticat de un neurolog care durează 24 de ore sau mai mult sau până la deces, fără dovezi de hemoragie intracraniană primară.
2.2. Ecocardiografia transtoracică
Toate examinările TTE au fost efectuate cu ajutorul sistemului VividS5 Pro (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, SUA) cu o matrice de fază de 2,5 MHz în timpul admiterii participanților în clinica de cardiologie ambulatorie. Același cardiolog, care a fost orbit în ceea ce privește protocolul de studiu, a efectuat examinările cardiovasculare și măsurătorile ecocardiografice în timpul perioadei de înscriere. Pacienții au fost supuși unor măsurători imagistice standard care au inclus atriul stâng, inelul aortic, aorta ascendentă, diametrul diastolic final al ventriculului stâng și diametrul sistolic la poziția de decubit lateral stâng, inclusiv axa parasternală lungă și scurtă, precum și vederi apicale cu patru și cinci camere. Dacă este necesar, s-au efectuat măsurători suplimentare din vedere suprasternală și subcostală. Toate procedurile ecocardiografice au fost compatibile cu recomandările Societății Americane de Ecocardiografie . Severitatea regurgitării valvei aortice și severitatea regurgitării valvei mitrale au fost măsurate conform recomandărilor Asociației Europene de Ecocardiografie. Pe scurt, lățimea jetului de regurgitare aortică mică a fost clasificată ca fiind ușoară, jetul intermediar ca fiind moderat și mare în jetul central și variabilă în jeturile excentrice ca regurgitare aortică severă. De asemenea, jetul central mic al fluxului de culoare mitrală a fost clasificat ca fiind ușor, jetul intermediar ca fiind moderat, iar jetul central foarte mare sau jetul excentric care aderă, se învârte și ajunge la peretele posterior al atriului stâng ca regurgitare mitrală severă . ASA a fost definit ca fiind în conformitate cu criteriile publicate anterior de Hanley și colegii . Pe scurt, ASA a fost considerat a fi prezent dacă proeminența septului interatrial a fost mai mare de 15 mm în atriul stâng sau drept sau o excursie fazică mai mare de 15 mm în timpul ciclului respirator, iar baza anevrismului a avut un diametru de cel puțin 15 mm. PFO a fost definit ca fiind observarea șuntului interatrial de la dreapta la stânga diagnosticat prin imagistică Doppler color și/sau prin injectarea intravenoasă de soluție salină agitată în repaus sau cu manevre provocatoare, cum ar fi tusea sau valsalva. Anevrismul de aortă ascendentă (AAA) a fost diagnosticat în cazul în care diametrul aortei ascendente a fost egal sau mai mare de 4,0 cm . O imagine a AAA diagnosticat prin ETT este reprezentată în figura 2.
Examinarea ecocardiografică transesofagiană (TEE) a fost efectuată doar la pacienții selectați. ETE a fost efectuată pentru a exclude prezența PFO, pentru a evalua ASD în caz de suspiciune sau pentru a pune un diagnostic definitiv. Evaluarea ASA a fost realizată doar prin ETT. Pe scurt, pacientul a fost anesteziat cu un agent topic (lidocaină) cel puțin după o stare de repaus alimentar de 4 ore, iar intubația esofagiană a fost efectuată în poziție de decubit lateral stâng. După cum s-a menționat mai sus, examinarea ETE nu a fost aplicată la toți pacienții. Diagnosticul de PFO și ASD a fost stabilit atât prin imagistică Doppler color, cât și prin injectarea intravenoasă de soluție salină agitată în repaus și în timpul manevrei valsalva în timpul examinării TEE. Proiecțiile și măsurătorile au fost efectuate în conformitate cu ghidul Societății Americane de Ecocardiografie . Din întregul grup de studiu care include 754 de pacienți, doar 42 de pacienți au aplicat examenul ETE.
2.3. Analiză statistică
Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând SPSS versiunea 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Variabilele continue au fost exprimate ca medie ± deviație standard, iar variabilele categorice au fost prezentate ca număr și/sau procente. Compararea valorilor parametrice între cele două grupuri a fost realizată prin intermediul testului t pentru eșantioane independente. Variabilele categoriale au fost comparate prin testul chi-pătrat. Analiza de regresie logistică a fost efectuată pentru a identifica posibilele asocieri ale ASA cu parametrii ecocardiografici, și anume diametrul ventriculului stâng, al atriului stâng și al rădăcinii aortice, regurgitațiile valvei mitrale și aortice, AAA, prolapsul valvei mitrale, PFO, ASD și defectul septal ventricular (VSD). Un rezultat cu două cozi a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic.
3. Rezultate
Caracteristicile clinice, demografice, măsurătorile ecocardiografice și patologiile de bază ale populației studiate sunt prezentate în tabelul 1. Nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește vârsta, sexul, hipertensiunea arterială, DM, statutul de fumător, CAD și hiperlipidemia. Parametrii ecocardiografici, inclusiv dimensiunea antero-posterioară a atriului stâng, diametrul diastolic final și sistolic al ventriculului stâng, fracția de ejecție, MVP și prezența VSD au fost similare între grupuri. Diametrul rădăcinii aortice a fost mai mare la pacienții cu ASA în comparație cu pacienții din grupul de control (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, , respectiv). Diametrul aortei ascendente a fost mai mare la pacienții cu ASA în comparație cu pacienții fără ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, , ). Regurgitarea valvei aortice (16,1% vs. 11,1%, , , respectiv) și regurgitarea valvei mitrale (39,2% vs. 24,6%, , respectiv) au fost mai des observate la pacienții cu ASA decât la pacienții din grupul de control. Dintre cei 148 de pacienți cu regurgitare mitrală din grupul ASA, 145 de pacienți (98%) au avut o regurgitare mitrală de severitate ușoară. În plus, procentele de pacienți cu AAA (4,5% vs. 1,5%, , respectiv), PFO (6,1% vs. 0,5%, , respectiv) și ASD (2,3% vs. 0,2%, , respectiv) au fost semnificativ mai mari la pacienții cu ASA decât la pacienții din grupul de control.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form „fossa ovalis,” which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Cu toate acestea, după naștere, pot exista anumite localizări în care septul interatrial este defect, cauzând PFO, ASD sau ASA .
Deși primul raport de ASA a fost publicat în 1934 de Lang și Posselt , acesta a dobândit un interes deosebit de la demonstrarea asocierii sale cu embolia sistemică în rapoartele anterioare . Inițial a fost definită ca o anomalie congenitală rară, dar odată cu dezvoltarea și utilizarea pe scară largă a TTE bidimensională, determinabilitatea sa a crescut . Prevalența sa a fost raportată ca variind între 2 și 3% în studiile anterioare de ecocardiografie, cu o dominantă feminină . Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că prevalența și dominanța de gen pot fi afectate de mai mulți factori, în funcție de populația de pacienți, de criteriile de diagnostic acceptate și de modalitatea de diagnostic aplicată. Există mai multe niveluri cut-off utilizate în diferite studii pentru criteriile de diagnosticare a ASA care variază între 6 și 15 mm . În studiul nostru, am aplicat criteriile de diagnostic definite de Hanley et al. în 1985 , pe care le-am descris pe scurt mai sus. Datorită aplicabilității și accesibilității sale pe scară largă, ETT este acceptată ca principala modalitate de diagnosticare la pacienții cu ASA. Cu toate acestea, TEE a fost sugerat ca fiind superior examinării transtoracice pentru detectarea anomaliilor septului interatrial, cum ar fi PFO și ASA . În studiul nostru, am examinat pacienții noștri cu TTE. Nu am aplicat TEE la toți pacienții. În caz de suspiciune sau de măsurare a dimensiunii ASD, am efectuat ETE doar la pacienții selectați.
S-a demonstrat că ASA este legată de bolile cardiace congenitale, incluzând în principal PFO și ASD , care sunt, de asemenea, cunoscute ca fiind asociate cu embolia sistemică. În plus, patologiile valvulare, cum ar fi MVP , regurgitarea valvei aortice și mitrale și AAA sunt cunoscute ca fiind frecvente la acești pacienți. Cabanes et al. au investigat rolul ASA la pacienții cu accident vascular cerebral criptogenic parțial tineri și au constatat că ASA și PFO sunt ambele legate în mod semnificativ de accidentul vascular cerebral în comparație cu pacienții din grupul de control. În studiul lor, aceștia au aplicat ETE la toți pacienții . Mügge et al. au investigat ETE aplicată pacienților cu ASA, retrospectiv. Aceștia au arătat că ETE este superioară ETT pentru detectarea ASA, iar ASA este un factor de risc pentru embolia cardiogenă. În plus, ei au constatat că cele mai frecvente anomalii asociate cu ASA sunt defectele cardiace congenitale, în special PFO . Comparativ cu studiile anterioare, am găsit rezultate similare în ceea ce privește bolile cardiace congenitale și accidentul vascular cerebral. PFO și ASD au fost mai frecvente la pacienții cu ASA; cu toate acestea, numai PFO a prezentat o asociere semnificativă cu ASA în analiza de regresie logistică. VSD nu a fost diferită între grupuri. Într-un studiu publicat recent de Yetkin et al. care a inclus 16570 de pacienți trimiși pentru TTE, regurgitările valvei mitrale și aortice au fost cele mai frecvente patologii la pacienții cu ASA. În studiul lor, 39% dintre pacienții cu ASA au avut regurgitare mitrală și 16% dintre pacienți au avut regurgitare aortică . În studiul nostru, patologiile valvulare, inclusiv regurgitarea valvei aortice și mitrale, au fost semnificativ mai frecvente la pacienții cu ASA. În plus, AAA a fost mai frecventă la pacienții ASA, iar diametrul rădăcinii aortice ascendente a fost semnificativ mai mare la pacienții ASA. Cu toate acestea, în analiza de regresie logistică, numai regurgitarea valvei mitrale a fost asociată în mod semnificativ și independent cu ASA. În consecință, frecvența ridicată a regurgitărilor valvulare și a AAA la pacienții cu ASA în comparație cu omologii lor subliniază rolul posibil al patologiei țesutului conjunctiv în fiziopatologia ASA . În concordanță cu această ipoteză, prevalența crescută a ASA a fost documentată și discutată la pacienții care suferă de boala Behçet, care este o vasculită sistemică care implică țesut extracelular similar cu AAA în rapoartele anterioare .
Regurgitarea valvulară mitrală se dezvoltă atunci când frunzele valvei mitrale nu acoperă suficient orificiul inelar mitral pe parcursul sistolei LV și, în absența peretelui ventricular stâng și a unei anomalii funcționale miocardice, este clasificată în mod obișnuit ca regurgitare mitrală primară. Regurgitarea mitrală primară se referă la funcția anormală a pliantelor mitrale, a comisurilor și a cordoanelor în sine. Deși nu face parte din domeniul de aplicare al acestui studiu, o ușoară slăbiciune a matricei extracelulare a structurii valvulare ar fi putut avea ca rezultat regurgitarea mitrală din cauza modificărilor în flexibilitatea și mișcarea frunzelor mitrale. Având în vedere faptul că tensiunea arterială crescută se corelează cu o presiune ventriculară stângă mai mare, iar aceasta, la rândul său, expune valva mitrală și aortică la un stres fizic mai mare. Expunerea pe termen lung la o tensiune arterială mai mare poate duce, de asemenea, la modificări structurale și funcționale ale valvei mitrale și ale valvei aortice, ceea ce duce la regurgitare . Cu toate acestea, ratele similare de hipertensiune arterială la pacienții cu și fără ASA elimină rolul hipertensiunii ca factor care contribuie la regurgitarea valvulară în populația studiată de noi. În plus, factorii de risc cardiovascular, cum ar fi DM, fumatul, hiperlipidemia și CAD în sine, nu au fost semnificativ diferiți între pacienții cu și fără ASA. Factorii, care pot afecta în mod direct diferențele de presiune atrială stângă sau dreaptă, cum ar fi fracțiile de ejecție ventriculare stângi și dimensiunile atriale și ventriculare stângi, au fost, de asemenea, comparabile între grupuri.
MVP a fost presupus a fi o altă patologie însoțitoare a ASA . S-a emis ipoteza că legătura dintre cele două boli este reprezentată de boala conjunctivă a țesutului fibros al inimii . Cu toate acestea, nu am observat nicio diferență în ceea ce privește prezența MVP între cele două grupuri. Am documentat o prevalență foarte scăzută a MVP în ambele grupuri de pacienți, ceea ce poate fi explicat prin criterii de diagnostic mai stricte ale MVP . În concordanță cu constatările noastre, Jatav et al. au constatat, de asemenea, un procent foarte scăzut de MVP la pacienții lor cu ASA . Prevalența ecocardiografică a MVP a scăzut semnificativ în ultimele decenii datorită modificărilor criteriilor de diagnostic ecocardiografic . Este dificil să se facă o cauzalitate certă între ASA și boala țesutului conjunctiv în lumina acestui studiu. Deși boala țesutului conjunctiv a fost definită ca un criteriu de excludere, în ceea ce privește coexistența și asocierea AAA, ASA și regurgitarea mitrală care apar din cauza modificărilor structurale ale țesutului conjunctiv, este posibil să existe o legătură cauzală între ASA și alți asociați prin modificări ale structurii țesutului conjunctiv, mai degrabă decât o boală conjunctivă definită în sine.
Studiul de față are câteva limitări. Deoarece toți pacienții, atât din grupul AAS, cât și din grupul de control, au fost înrolați în studiu din clinica de cardiologie ambulatorie, este posibil ca aceste rezultate să nu fie generalizate la întreaga populație. În al doilea rând, ar fi fost mai bine dacă am fi evaluat ASA cu ETE în toate cazurile, care s-a demonstrat a fi superioară ETE . Cu toate acestea, din cauza designului studiului, am aplicat ETE doar la pacienții selectați atunci când a fost necesar. Acest lucru ar fi putut duce la subestimarea PFO atât în grupul ASA, cât și în grupul de control. Pe de altă parte, rata ridicată, semnificativă din punct de vedere statistic, a PFO în comparație cu subiecții de control validează în continuare asocierea semnificativă a PFO cu ASA.
În concluzie, am demonstrat un procent mai mare de regurgitări valvulare mitrale/aortice, AAA, PFO și ASD la pacienții cu ASA în comparație cu pacienții din grupul de control, care corespund ca vârstă și sex. În plus, am demonstrat că ASA este asociat semnificativ și pozitiv cu regurgitarea mitrală ușoară și PFO și a avut tendința de a fi asociat cu AAA. Studii clinice și preclinice suplimentare sunt justificate pentru a elucida asociații sau contribuitorii fiziopatologici ai ASA.
Disponibilitatea datelor
Datele utilizate pentru a susține concluziile acestui studiu sunt disponibile la cerere la autorul corespondent.
Divulgarea
Rezultatele acestui studiu au fost prezentate la cel de-al 34-lea Congres turcesc de cardiologie cu participare internațională.
Conflicte de interese
Autorii au declarat că nu există potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, calitatea de autor și/sau publicarea acestui articol.
Contribuțiile autorilor
Toți autorii au contribuții substanțiale la conceperea și designul, sau la achiziția de date, precum și la analiza și interpretarea datelor; au fost implicați în redactarea articolului sau l-au revizuit critic pentru conținut intelectual important; și au oferit aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată.
.