Abstract
Fibrilația atrială (FA) este o afecțiune cronică comună și frecvent invalidantă, asociată cu o morbiditate semnificativă a pacienților și care afectează un strat din ce în ce mai mare al societății noastre în curs de îmbătrânire. Costurile directe legate de fibrilația atrială sunt compuse din costul direct al terapiei medicale, al ablației prin cateter și al spitalizărilor și procedurilor imagistice aferente, cu costuri indirecte legate de complicațiile strategiei terapeutice primare, de gestionarea afecțiunilor conexe, precum și de dizabilitatea și pierderea calității vieții legate de FA. În ultimul deceniu, ablația prin cateter a devenit o alternativă promițătoare pentru controlul ratei și ritmului în rândul pacienților cu FA simptomatică. Scopul acestei lucrări este de a descrie dovezile privind implicațiile financiare legate de ablație, pe baza datelor publicate și a experienței autorilor.
1. Implicațiile fibrilației atriale
Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută . Este responsabilă pentru cele mai multe spitalizări legate de aritmie și conduce la cea mai mare durată de spitalizare asociată cu orice tulburare a ritmului cardiac . Deși este asociată cu o mortalitate crescută la pacienții afectați, fibrilația atrială este considerată a fi responsabilă pentru majoritatea evenimentelor tromboembolice, multe dintre acestea putând fi prevenite . Accidentele vasculare cerebrale raportate cu o frecvență egală la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică și permanentă au fost mai devastatoare și asociate cu un handicap mai mare decât evenimentele embolice legate de alte tulburări cardiace . Pacienții cu FA reprezintă 15% din totalul accidentelor vasculare cerebrale și prezintă un risc semnificativ mai mare de deces datorat accidentelor vasculare cerebrale și insuficienței cardiace . Dintre toți pacienții care suferă un accident vascular cerebral legat de FA, 60% vor fi externați cu un nou handicap, în timp ce 20% vor muri . Deși este cel mai evident rezultat negativ al acestei aritmii, accidentele vasculare cerebrale sunt de departe doar vârful icebergului. Pacienții cu FA sunt predispuși să dezvolte un ritm cardiac rapid și prost controlat, asociat cu un handicap semnificativ și dezvoltarea cardiomiopatiei la unii pacienți. Acești pacienți, împreună cu cei care au cardiomiopatie hipertrofică și alte etiologii mai puțin evidente de disfuncție diastolică, prezintă un risc substanțial de a dezvolta insuficiență cardiacă congestivă în timpul FA . Dovezile recente sugerează, de asemenea, o mortalitate mai mare legată pur și simplu de frecvența cardiacă mai rapidă la unii pacienți . Un procent uluitor de 70%-80% dintre pacienții cu FA sunt internați în spital la un moment dat în cursul bolii lor. În cele din urmă, FA este o sursă de invaliditate pentru mulți membri tineri ai forței de muncă, care se simt scăpați de sub control atunci când ritmul lor cardiac devine brusc neregulat. Aceasta poate duce la vizite frecvente la spital , la monitorizare în regim de internare și ambulatoriu, la proceduri de imagistică și cardioversie și, bineînțeles, la terapii invazive, de la stimularea cardiacă la pacienții cu disfuncție concomitentă a nodului sinusal, la ablația nodului AV în concert cu stimularea permanentă sau terapia de resincronizare cardiacă și la ablația „curativă” a țesuturilor cardiace despre care se crede că declanșează și perpetuează FA.
2. Sursele de cost în FA
Multiplele rezultate negative asupra sănătății la pacienții cu FA, precum și strategiile de tratament al FA contribuie la un robinet din ce în ce mai mare tras asupra sistemului de sănătate și a societății în general. Pentru a înrăutăți situația, FA este o tulburare care afectează în mod preferențial membrii mai în vârstă ai societății, cu o prevalență mai mare de 10% la cei cu vârsta de peste optzeci de ani . Aceasta este o propunere dezastruoasă într-o societate în curs de îmbătrânire, cu o creștere exponențială a apariției acestei afecțiuni și, ulterior, cu o creștere vertiginoasă a costurilor legate de morbiditatea, dizabilitatea și tratamentul asociat. O analiză sistematică recentă a costului îngrijirii FA a arătat că media generală a costului anual pentru susținerea sistemului de gestionare a unui pacient cu FA este de 7 226 de dolari, cu un interval de costuri estimate la puțin peste 10 000 de dolari . Deși aceste costuri sunt substanțiale, ele reprezintă doar aproximativ un sfert din totalul costurilor sistemului de sănătate pentru pacienții cu FA. Două studii au estimat costurile întregului sistem pentru toate îngrijirile acordate pacienților cu FA între 20.613 și 40.169 dolari. Spitalizările sunt cea mai importantă determinare a costului total (58%), costul unei singure internări acute în Ontario cu FA ca diagnostic primar fiind de 24.096 $ . Strategiile de control al ritmului și al frecvenței care vizează dizabilitățile legate de FA au cunoscut o evoluție redusă de-a lungul anilor și niciun agent radical nou nu a apărut pe piață în ultimele decenii. Comparațiile multiple ale acestor strategii nu au reușit să găsească un câștigător, iar ambele abordări au avut limitări clinice semnificative .
3. Strategii de limitare a costurilor
O serie de studii au analizat potențialele strategii de limitare a costurilor. Dintre acestea, cea mai evidentă este o mai mare atenție acordată tratamentului anticoagulant la pacienții care suferă de FA. Cea mai mare parte a costului actual al îngrijirii FA este legată de tromboembolism, dar în prezent doar 10%-20% dintre pacienții cu FA sunt tratați cu strategii de profilaxie adecvate . Cei care iau anticoagulante orale își petrec o mare parte din timp luând doze subterapeutice de medicament, ceea ce îi expune riscului de accident vascular cerebral, în timp ce alții iau doze superterapeutice și prezintă un risc semnificativ de sângerare, având în vedere intervalul terapeutic foarte îngust al warfarinei. Mai multe medicamente noi destinate prevenirii accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială devin disponibile, dar, deși sunt mai ușor de utilizat, acestea pot avea propriile riscuri legate de lipsa de reversibilitate și pot avea un cost inițial substanțial. Un nou medicament antiaritmic, dronedarona, disponibil pentru clinicienii din Canada de puțin peste un an, a promis un risc mai mic de toxicitate și s-a dovedit a reduce în mod unic morbiditatea și mortalitatea la pacienții cu FA, dar a făcut acest lucru în ciuda faptului că nu este mai eficient în controlul tulburării de ritm actuale decât celelalte medicamente. Impactul pe care această strategie îl va avea asupra costului îngrijirii în FA rămâne să fie determinat.
O altă astfel de strategie are legătură cu ablația. Prima promisiune pentru un potențial tratament pentru FA a apărut în 1998, când a devenit evident că activitatea atrială ectopică care provine din venele pulmonare poate fi responsabilă pentru inițierea FA și ar putea fi țintită cu energie de radiofrecvență . De la această descoperire, domeniul vizând factorii declanșatori ai FA a înregistrat progrese substanțiale, mai multe instrumente apărând pe piață în ultimul deceniu, în efortul de a îmbunătăți siguranța și eficacitatea acestor proceduri. Cele mai multe dintre aceste strategii au implicat livrarea diferitelor tipuri de energie chiar la proximitatea inserției venelor pulmonare în atriul stâng, folosind catetere convenționale, cu vârf irigat și catetere în formă de balon și circulare. O altă strategie care a fost descrisă pentru prima dată în 2004 și care a beneficiat de multă atenție tehnologică a fost aceea de a ținti țesuturile despre care se crede că perpetuează FA sau care prezintă așa-numitul substrat de FA . Aceste ultime eforturi s-au concentrat pe eliminarea miocardului atrial viabil care prezintă o activitate deosebit de dezorganizată în timpul FA sau pe livrarea de energie peste ganglionii nervoși autonomi despre care se crede că inițiază și perpetuează aritmia.
Aceste abordări s-au dovedit a fi promițătoare într-o multitudine de studii randomizate în centre individuale și multicentrice care au arătat în mod uniform un beneficiu clinic al ablației față de terapia cu medicamente antiaritmice în ceea ce privește menținerea ritmului sinusal, calitatea vieții și spitalizările legate de aritmie, cel puțin la anumite populații .
Din păcate, în acest domeniu în evoluție rapidă, majoritatea studiilor s-au concentrat pe comparații pe termen scurt între ablație și terapia medicală, precum și pe evaluarea eficacității relative a strategiilor și instrumentelor de ablație. În timp ce literatura de specialitate este unanimă în a lăuda ablația ca fiind câștigătoare în ceea ce privește controlul aritmiei simptomatice pe o perioadă de 6-12 luni, până de curând au fost publicate puține informații despre eficacitatea pe termen lung a ablației și chiar mai puțin despre efectul acesteia asupra mortalității și emboliei. Rapoartele inițiale privind ablația FA au sugerat o libertate de peste 90% față de aritmie în rândul pacienților tratați. Acum, un deceniu mai târziu, mulți publică rezultate care sugerează beneficii inițiale mult mai modeste, cu o rată de uzură a succesului greu de ignorat. În timp ce ratele de succes pe termen lung au variat drastic în aceste publicații, de la o rată de recurență foarte târzie de 9% raportată de Shah et al. la o rată de recurență de 92% raportată de Katritsis et al. , majoritatea cercetătorilor au fost de acord că ablația FA nu conferă vindecarea acestei afecțiuni la un număr semnificativ de pacienți. De altfel, constatările noastre de 42% de recurență după izolarea antrumului venei pulmonare, cu o probabilitate de 30% de aritmie ulterioară la pacienții considerați „vindecați” la un an după procedură, reprezintă o rată medie de recurență tardivă în comparație cu aceste publicații, sunt în concordanță cu raportul recent al lui Bertaglia et al. și demonstrează o rată anuală de recurență mai mică după primul an în comparație cu raportul lui Tzou et al. În plus, pacienții care suferă în continuare de FA sunt supuși mai multor proceduri repetate, contribuind astfel la creșterea costurilor pentru asistența medicală. Cohorta noastră bine caracterizată de pacienți a ilustrat pentru prima dată un randament din ce în ce mai scăzut al acestei investiții, cu un succes de 50% la a doua ablație și de 25% la a treia ablație.
4. Ablația versus terapia medicală: Perspectiva costurilor
Au fost publicate mai multe proiecții ale costului îngrijirii unui pacient cu FA în încercarea de a estima costul relativ al ablației și de a-l compara cu costul terapiei medicale în timp. A fost publicat un studiu care compară în mod direct costurile ablației și ale terapiei medicale în mediul sanitar canadian . Costurile legate de terapia medicală din cadrul analizei au inclus costul anticoagulării, al medicamentelor de control al ratei și ritmului, al testelor noninvazive, al vizitelor de urmărire ale medicului și al internărilor în spital, precum și costul complicațiilor legate de această strategie de management. S-a presupus că costurile legate de ablația prin cateter includ costul instrumentelor de ablație (cartografiere electroanatomică sau ablație a venei pulmonare ghidată prin ecocardiografie intracardiacă), facturarea spitalului și a medicilor, precum și costurile legate de îngrijirea medicală periprocedurală și de complicații. Costurile legate de aceste diverse elemente au fost obținute din Registrul canadian de fibrilație atrială (CARAF), din tabelele de taxe guvernamentale și din datele publicate. Au fost efectuate analize de sensibilitate care au avut în vedere o serie de rate de succes inițial (50%-75%) și rate de abandon tardiv (1%-5%), prevalența insuficienței cardiace congestive (20%-60%), precum și o actualizare care a variat de la 3% la 5% pe an. În acest studiu, costul strategiei de ablație prin cateter a variat de la ~14.000 USD la 18.000 USD. S-a presupus că pacienții care au avut nevoie de anticoagulare înainte de ablație vor continua această terapie după procedură, cu un cost mediu anual de urmărire de 1.400 până la 1.800 USD în rândul pacienților ablați. Costul anual al terapiei medicale a variat de la 3 600 USD la 4 300 USD. Această ultimă estimare a fost susținută de constatările din registrul FRACTAL, care a colectat prospectiv date clinice și de cost pentru 973 de pacienți cu fibrilație atrială. Studiul a proiectat costurile terapiei medicale continue și ale ablației cu cateter pentru a se egaliza la 3,2 până la 8,4 ani de urmărire în acest studiu, dar nu a luat în considerare dezvoltarea noilor strategii antiaritmice și tromboprofilactice care nu erau disponibile la momentul publicării.
Au fost publicate la nivel internațional o serie de estimări ale costurilor FA. În Franța au fost analizate costurile de tratament asociate cu urmărirea pacienților cu FA, inclusiv internările în spital, vizitele la camera de urgență, precum și testarea și urmărirea la cardiologi, interniști și medici de familie . Această analiză a stratificat pacienții în funcție de strategia terapeutică – controlul ratei sau al ritmului – precum și în funcție de simptomele concomitente de insuficiență cardiacă congestivă. Autorii au estimat costul total mediu pe 5 ani al FA la 16.539 Euro. Într-un studiu din Bordeaux, 118 pacienți cu vârsta de 52±18 ani cu FA paroxistică simptomatică refractară la medicamente au fost supuși la 1-4 proceduri de izolare a venelor pulmonare per pacient . Toți pacienții au eșuat anterior la cel puțin 2 medicamente antiaritmice, cu aproape 80% dintre ei eșuând la amiodaronă. În timpul unei perioade de urmărire de 32±15 săptămâni, 72% dintre ei au fost liberi de FA fără utilizarea de medicamente antiaritmice. Costul îngrijirii a fost estimat în euro din 2001. Costurile procedurale și costurile legate de spitalizare au fost obținute din datele de facturare ale spitalelor. Costul terapiei medicale s-a bazat pe examinarea a 20 de pacienți consecutivi și a luat în considerare medicamentele antiaritmice utilizate, frecvența simptomelor înainte de ablație, frecvența vizitelor la camera de urgență, a vizitelor la cabinetul medical și a internărilor în spital. Toate costurile viitoare au fost estimate folosind o actualizare de 5%/an. S-a presupus că pacienții au fost spitalizați timp de 5 zile în jurul momentului ablației. Nu au fost utilizate sau luate în calcul nici sistemele complexe de cartografiere și nici ecocardiografia intracardiacă. În plus, s-a presupus că pacienții au fost tratați cu o rutină antiaritmică fixă timp de 12 luni înainte de ablație. Costul anual preconizat al terapiei medicale a fost estimat la 1.590 de euro. Costul inițial al ablației a fost estimat la 4.715 euro. Presupunând că ablația a avut succes la 28% din toți pacienții, costul îngrijirii continue la pacienții ablați a fost estimat la 445 de euro pe an. Prin urmare, costurile terapiei medicale și ale ablației s-au încrucișat între patru și cinci ani. Deoarece nu au apărut complicații la pacienții cu ablație în acest studiu, acestea nu au fost luate în considerare în analiză. Mai mult, costurile de urmărire au fost acumulate doar pentru pacienții la care ablația FA a eșuat, nefiind alocat niciun cost suplimentar pentru urmărirea pacienților ablați cu succes.
Într-o analiză aprofundată a costului ablației FA în rândul pacienților Medicare urmăriți timp de un an după ablație, Kim et al. au constatat că costul ablației cu succes a fost de 16.049 USD ± 12.536 USD față de 19.997 USD ± 13.958 USD pentru ablația eșuată. Ablația a avut succes la 51% dintre pacienții din cohorta sa, similar cu constatările noastre .
Patru lucrări au încercat să efectueze o analiză cost-beneficiu a ablației FA cu cea a terapiei medicale. În primul dintre aceste studii, cercetătorii au creat un model de analiză de decizie Markov care a analizat cohorte de pacienți în vârstă de 55 și 65 de ani cu risc scăzut și moderat de accident vascular cerebral . Au fost luate în considerare complicațiile și costurile legate de FA, terapia medicală și ablația cu cateter. Modelul a presupus că amiodarona va fi utilizată pentru controlul ritmului și o combinație de digoxină și atenolol – pentru controlul frecvenței. S-a presupus o eficacitate de 80% a ablației FA, cu o rată de refacere de 30% în primul an și o rată de abandon de 2% pe an de succes tardiv. S-a presupus, de asemenea, că până la 38% dintre pacienții cu control al ritmului se vor converti la ritm sinusal, cu o rată anuală de recidivă a FA de 5%. Riscul moderat de accident vascular cerebral a fost definit ca având un factor de risc, inclusiv diabet, hipertensiune arterială, boală coronariană sau insuficiență cardiacă congestivă. Pacienții cu risc scăzut de accident vascular cerebral au fost considerați ca neavând astfel de factori de risc. În scopul modelului, pacienții cu risc moderat de accident vascular cerebral au fost anticoagulați, în timp ce cei cu risc scăzut puteau lua warfarină sau aspirină. Modelul a încorporat un risc anual de accident vascular cerebral de 2,3 % și 1,1 % pentru pacienții tratați cu aspirină și de 1,3 % și 0,7 % pentru cei tratați cu warfarină cu risc moderat și, respectiv, scăzut de accident vascular cerebral. A fost luat în calcul un risc relativ de AVC de 1,4% pe deceniu. Au fost luate în calcul mortalitatea ajustată în funcție de vârstă pe baza tabelelor de viață și reducerile de mortalitate care pot fi atribuite aspirinei și warfarinei. Toate costurile asistenței medicale au fost calculate în dolari americani din 2004, utilizând o actualizare de 3% pe an. Costurile au fost estimate pe baza ratelor de rambursare Medicare, a informațiilor contabile ale spitalelor, a literaturii publicate și a Red Book pentru costurile cu ridicata ale medicamentelor. Ablația prin cateter a părut a fi cea mai eficientă din punct de vedere al costurilor la pacienții mai tineri cu risc moderat de accident vascular cerebral, la 28.700 USD/QALY câștigat. A fost ceva mai puțin eficientă din punct de vedere al costurilor la pacienții mai în vârstă cu risc moderat, cu 51 800 USD/QALY câștigat și cel mai puțin eficientă din punct de vedere al costurilor în rândul pacienților mai tineri cu risc scăzut de accident vascular cerebral, cu 98 900 USD/QALY câștigat. Din păcate, întrucât până în prezent nu au fost prezentate dovezi privind eficacitatea ablației pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice, concluziile acestui studiu sunt condiționate de apariția unor astfel de dovezi în anii următori.
Eckard et al. au elaborat un model decizional-analitic pentru a estima costurile, rezultatele în materie de sănătate și rentabilitatea incrementală a RFA în comparație cu tratamentul cu AAD pentru FA pentru un orizont de timp pe viață . Autorii au utilizat un arbore de decizie pentru anul inițial în care se presupune că are loc procedura RFA și o structură Markov pe termen lung pentru anii următori. Autorii au luat în considerare potențialul unei a doua ablații în decurs de un an de la prima procedură la pacienții care suferă încă de FA. Ei au presupus un succes al ablației de 70%-80% în primul an, cu 1,4 ablații per pacient necesare pentru a menține ritmul, pe baza datelor suedeze. Costul ablației a fost estimat la aproximativ 12.000 USD, incluzând costul a 3-4 zile de spitalizare, toate examinările de diagnosticare necesare, precum și costul materialelor de unică folosință. Costul anual al terapiei FA a fost estimat la 2 000 USD. Pentru a estima ponderile QALY pentru diferite stări de sănătate, ponderile QALY ajustate în funcție de vârstă, bazate pe o populație generală suedeză, au fost aplicate pentru pacienții aflați în starea de FA controlată și utilizate ca puncte de referință. O scădere de 0,1 pentru FA necontrolată și de 0,25 pentru accident vascular cerebral a fost aplicată la utilitatea de bază în starea de FA controlată. Cu rate anuale de uzură de succes de 5 %, 10 % și 15 % utilizate în analiza de sensibilitate, costul relativ al ablației a fost estimat până la 58 000 USD pe QALY fără a se presupune prevenirea accidentului vascular cerebral legat de strategia de ablație.
O analiză similară în Regatul Unit a sugerat un cost-eficacitate incremental al ablației de 16 000 USD pe QALY în dolari 2008. Autorii acestei lucrări au presupus o libertate de FA de 84% la un an cu o rată de 2%-4%/an de uzură a succesului în timp, ceea ce a dus la faptul că estimările lor favorizează ablația față de celelalte analize economice publicate. Alte analize de sensibilitate au constatat că estimarea depinde în mod semnificativ atât de estimarea relativă a QOL asociată ritmului sinusal, cât și de implicațiile prognostice ale faptului de a fi în ritm .
În cele din urmă, într-o lucrare mai recentă, Reynolds și grupul său au publicat o analiză cost-eficacitate a modelului Markov a ablației față de terapia antiaritmică într-o cohortă simulată de pacienți cu FA paroxistică refractară la medicamente, proiectată pe o perioadă de 5 ani. Autorii au presupus un succes de 60% al abordării de ablație cu o rată de 25% de ablație repetată. Utilitățile pentru evaluarea QOL au fost derivate din datele din viața reală, utilizând registrul FRACTAL pentru pacienții tratați medical folosind SF-12 și pacienții ablați la instituția autorilor, precum și cei înrolați în studiul A4 pentru derivarea scorurilor din această cohortă pe baza chestionarului SF-36. În scenariul de bază, costul incremental per QALY în rândul pacienților ablați a fost de 47 333 USD, cu o neutralitate a costurilor atinsă la ~10 ani .
Această ultimă constatare corespunde variației extreme din modelul prezentat inițial de Khaykin et al, în care, presupunând rezultatele clinice reale și costurile suportate în îngrijirea a peste 600 de pacienți cu FA începând cu 2004, costurile ablației și ale tratamentului medical ar trebui să ajungă la paritate la 6-9 ani pentru pacienții cu FA paroxistică și la 8-15 ani pentru pacienții cu FA neparoxistică. Din nefericire, există puține date bine raportate cu privire la urmărirea FA mai mult de 5 ani postablație, iar progresele semnificative în tehnologie și în terapia medicală sunt de obicei observate pe o perioadă atât de lungă, cu prime semnificative asociate cu noile modalități de tratament și puține date concomitente cu privire la orice beneficiu clinic asociat față de standardul de îngrijire. În acest mediu, costurile relative exacte ale ablației și ale terapiei medicale rămân evazive, lăsându-ne, în cel mai bun caz, cu ipoteze rezonabil de bine fundamentate.
5. Perspectivă globală
În timp ce se acumulează date din mai multe zone geografice care arată că ablația este atât superioară din punct de vedere clinic, cât și fezabilă din punct de vedere economic în anumite populații, este posibil ca aceasta să nu fie disponibilă la nivel global. Mai mult, în ciuda apariției ghidurilor internaționale de practică, îngrijirea pacienților cu FA, pragurile de aplicare a terapiilor cu un preț inițial costisitor, cum ar fi ablația, pot varia dramatic de la o țară la alta și între straturile de populație din cadrul unei anumite geografii. O bună ilustrare a acestui principiu este o analiză aprofundată care examinează costul direct al îngrijirii FA în mai multe țări europene pentru un pacient prespecificat (femeie în vârstă de <65 de ani cu FA detectată pentru prima dată și fără comorbidități la momentul inițial), unde costurile au variat de la aproximativ 1 000 USD pe an la 2 200 USD . Acestea fiind spuse, în mod liniștitor, estimările costului și ale raportului cost-eficacitate al ablației s-au situat în limite apropiate în Canada, Statele Unite și Europa, folosind o varietate de ipoteze luate și analize de sensibilitate efectuate, susținând, în general, afirmația privind raportul cost-eficacitate al ablației.
6. Considerații viitoare
Câteva evoluții pot avea un impact asupra înțelegerii noastre privind rentabilitatea ablației FA în următorul deceniu. În primul rând, tehnicile de ablație a FA sunt în continuă evoluție și am asistat la un aflux fără precedent de noi tehnologii de ablație a FA. În timp ce toate studiile publicate se bazează pe succesul ablației standard punct cu punct a FA, iar majoritatea studiilor pe termen lung au urmărit pacienți ablaționați cu ajutorul unui cateter cu vârf solid, adoptarea pe scară mai largă a cateterelor cu vârf irigat în ultimii ani și noile tehnologii de ablație pot schimba peisajul ablației FA prin îmbunătățirea substanțială a rezultatelor și reducerea resurselor și a formării operatorului necesare pentru a obține succesul. Dacă acest lucru se va traduce printr-o îmbunătățire a economiei ablației FA va depinde în mare măsură de costul incremental al acestor tehnologii în raport cu succesul incremental sau cu reducerea ratei complicațiilor procedurale.
Noii agenți antitrombotici, cum ar fi dabigatranul, ar putea reduce substanțial costurile legate de gestionarea anticoagulării și ar putea inaugura o eră a anticoagulării orale intermitente orientate spre timpul pe care pacienții îl petrec efectiv în FA. Acest lucru poate avea un impact substanțial asupra costului tratamentului medical, făcându-l mai atractiv, dar ar îmbunătăți, de asemenea, costul strategiei de ablație la pacienții care nu ar mai avea nevoie de o tranziție preoperatorie a anticoagulării și va afecta costul tratamentului în curs de desfășurare la pacienții care urmează ablației.
Considerații similare se pot aplica noilor agenți antiaritmici care, precum dronedarona, ar putea fi mai puțin susceptibili de a provoca complicații pe termen lung asociate cu acest grup de medicamente în trecut și, prin urmare, ar fi de așteptat să îmbunătățească costul tratamentului medical.
În cele din urmă, un studiu internațional multicentric de mare amploare, CABANA, ne va ajuta să înțelegem mai bine riscurile și beneficiile relative ale ablației și ale terapiei medicale folosind rezultatele „dure” de deces și accident vascular cerebral și va permite o analiză definitivă a raportului cost-eficacitate a ablației FA.
7. Concluzii
Fibrilația atrială rămâne în mod clar o afecțiune medicală semnificativă cu implicații sociale și economice de mare amploare. În ciuda progreselor semnificative în înțelegerea acestei afecțiuni, suntem departe de a fi dezvoltat o strategie terapeutică perfectă pentru FA. Mai mulți agenți noi care au intrat pe piață se arată promițători pentru reducerea morbidității și mortalității legate de această afecțiune, în timp ce inițiativele guvernamentale intră în vigoare pentru a raționaliza îngrijirea și a evita rezultatele negative de sănătate care pot fi prevenite și costisitoare.
Mai multe studii care compară ablația cu terapia medicală susțin afirmația privind beneficiile pe termen scurt legate de terapia invazivă în rândul pacienților cu FA paroxistică. În același timp, dovezile recente sugerează o uzură mai mare a succesului în rândul pacienților ablaționați pe termen lung decât cea utilizată în majoritatea acestor studii. În acest climat, literatura de specialitate publicată anterior care susținea beneficiile economice pe termen lung ale ablației trebuie reevaluată în mod critic, iar noile modele bazate pe date privind rezultatele în viața reală trebuie analizate pentru a reevalua concluziile acestora.
În cele din urmă, evoluția tehnologiilor de ablație, a agenților antiaritmici și antitrombotici și a studiilor clinice de mare amploare care compară impactul ablației și al terapiei medicale asupra morbidității și mortalității ar putea schimba radical înțelegerea noastră cu privire la aspectele economice ale ablației FA în următorii ani.