Capacitatea de adaptare pentru sarcinile vizuale de aproape și intermediare scade mult odată cu vârsta din cauza apariției presbiopiei. Pacienții din deceniul al cincilea care iau în considerare lentilele de contact, chirurgia refractivă cu laser sau chirurgia cataractei vor avea nevoie de ochelari pentru vederea de aproape și intermediară dacă ating emmetropia și o UCVA excelentă la distanță la ambii ochi.
Monoviziunea a fost practicată pe scară largă, istoric, cu corecția lentilelor de contact și, mai recent, cu LASIK pentru a ajuta la UCVA de aproape după chirurgia refractivă. Cu toate acestea, cel mai mare grup de pacienți care sunt potriviți pentru monoviziune sunt cei care sunt supuși unei operații de cataractă.
Deși implanturile multifocale sunt o alternativă la monoviziune, pacientul compromite calitatea vizuală și poate experimenta disfotopsie, cum ar fi halourile, pe care unii pacienți le consideră inacceptabile. O LIO acomodativă ar fi ideală, dar eficacitatea și rezultatele refractive ale modelelor actuale sunt oarecum imprevizibile. Prin urmare, preferința mea personală din ultimii 5 ani a fost aceea de a utiliza monoviziunea ca soluție eficientă pentru pacienții care doresc un nivel mai mare de independență a ochelarilor, atât pentru distanță, cât și pentru aproape, în urma operației de cataractă.
Țintesc emmetropia pentru distanță în primul ochi – de preferință ochiul dominant – și un rezultat refractiv de -1,25 D sferă în al doilea ochi în urma operației de cataractă. Tuturor pacienților care obțin 6/9 sau o UCVA mai bună în primul ochi li se oferă posibilitatea de a alege o refracție țintă de emmetropie sau miopie modestă (-1,25 D) în cel de-al doilea ochi.
COUNSOAREA ȘI SATISFACȚIA PACIENTULUI
Consilierea necesară pentru această tehnică de monoviziune modificată este simplă și eficientă din punct de vedere al timpului. După ce intervenția chirurgicală la primul ochi este finalizată, demonstrez tipul de vedere care va fi obținut prin adăugarea unei sfere de 1,25 D. Acest lucru se face cu o ramă de probă în ochiul recent operat la distanță. Pacientul poate percepe imediat reducerea vederii de la distanță și îmbunătățirea vederii de aproape pe care o va resimți dacă se obține refracția țintă în cel de-al doilea ochi. Aproximativ 50% dintre pacienți aleg să fie emetropici la ambii ochi pentru depărtare și să se bazeze pe ochelari de citit; restul aleg monoviziunea.
Preferința mea este de a efectua mai întâi intervenția chirurgicală în ochiul dominant; cu toate acestea, voi alege totuși să efectuez inițial intervenția chirurgicală în ochiul cu un nivel mai mare de cataractă și o acuitate mai slabă, vizând emetropia, indiferent de dominanță. În aceste circumstanțe, ochiul dominant poate rămâne miop – o situație denumită dominanță încrucișată. Nu efectuez un test inițial cu lentile de contact, deoarece rezultatele sunt dificil de interpretat în prezența unei cataracte semnificative. Întotdeauna îi sfătuiesc pe pacienți că vor avea în continuare nevoie de ochelari de citit pentru litere de tipar, dar că vor fi independenți de ochelari pentru activitățile vizuale intermediare și pentru majoritatea activităților vizuale de aproape. Cu toate acestea, majoritatea pacienților constată că nevoia lor de ochelari de citit este minimă, mulți dintre ei ajungând să fie independenți de ochelari în urma intervenției chirurgicale.
Satisfacția pacienților este extrem de ridicată cu monovision. Spre deosebire de implanturile multifocale, pacienții nemulțumiți sunt un fenomen excepțional de rar. Cred că succesul acestei strategii se datorează nivelului de miopie vizat pentru vederea de aproape. O refracție miopică în ochiul de aproape de -1,25 D sferă este semnificativ mai mică decât nivelul utilizat cu monovision convențională în lentile de contact. Intervalul de miopie din acest scenariu păstrează stereoacuzia și evită sensibilitatea contractuală redusă care poate apărea cu niveluri mai ridicate de ametropie.
Este, de asemenea, puțin probabil ca astenopia datorată dominanței puternice să apară atunci când diferența dintre refracțiile celor doi ochi este în intervalul de 1,25 D. Acest nivel de emetropie poate fi considerat fiziologic, permițând fuziunea și însumarea binoculară mai degrabă decât suprimarea care poate fi necesară cu niveluri mai ridicate de ametropie. Acest nivel de monoviziune nu necesită o adaptare neuronală prelungită, care uneori este necesară în cazul implanturilor multifocale din cauza procesării necesare pentru a face față imaginilor incongruente din punct de vedere spațial inerente implanturilor multifocale. O refracție țintă de -1,25 D sferă pentru vederea de aproape pare a fi mai eficientă pentru pseudofakie decât pentru fakia, datorită profunzimii sporite a focalizării de care se bucură persoanele pseudofakice. Acest lucru este adesea descris drept pseudoacomodare. Poate că monovision nu este un termen adecvat pentru a descrie vederea de care se bucură acești pacienți; termeni alternativi, cum ar fi mini-monovision, viziune mixtă și omni-viziune pot fi mai adecvați.
Am mare grijă la biometrie și folosesc LIO torice, precum și incizii de relaxare limbală atunci când este cazul, pentru a mă asigura că sunt atinse refracțiile țintă pentru emmetropie și vedere de aproape. Cu toate acestea, în comparație cu implanturile multifocale, tehnica este mai robustă în prezența unor grade minore de defocalizare sferică și astigmatism. Intervențiile secundare sunt extrem de rare, iar majoritatea pacienților sunt mulțumiți de rezultatele refractive în intervalul -1,00 – -1,50 D în ochiul pentru vederea de aproape. Unul dintre avantajele majore ale monoviziunii este că orice deficit de acuitate perceput poate fi corectat prin utilizarea ocazională a ochelarilor, restabilind astfel acuitatea binoculară completă și calitatea vederii. Acceptarea de către pacienți a utilizării ochelarilor este importantă, deoarece mulți pacienți vor dezvolta modificări ale astigmatismului împotriva regulii, precum și deteriorarea funcției maculare odată cu vârsta. De asemenea, este posibil să se efectueze LASIK în cazul în care pacientul ar trebui să se confrunte cu astenopie din cauza monoviziunii, deși, personal, nu am considerat că acest lucru este necesar. În mod similar, necesitatea unor proceduri secundare, cum ar fi capsulotomia cu laser Nd:YAG, nu crește în comparație cu chirurgia convențională a cataractei cu implanturi monofocale.
CONCLUZIE
Toate tehnicile disponibile în prezent pentru îmbunătățirea vederii de aproape în urma operației de cataractă implică un anumit grad de compromis. Compromisul în ceea ce privește sensibilitatea la contrast și calitatea vederii cu multifocale poate fi considerat inacceptabil de către unii pacienți, necesitând astfel un schimb de lentile. Monoviziunea care vizează niveluri mai ridicate de miopie pentru vederea de aproape ar trebui să ofere niveluri ridicate de independență față de ochelari pentru citire; cu toate acestea, problemele legate de stereoacuzie, sensibilitate la contrast și dominanță sunt mai dificile. În schimb, tehnica de monovision modificată sau de viziune mixtă produce un rezultat previzibil cu un nivel ridicat de satisfacție a pacientului.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, este profesor asociat de oftalmologie la The Lions Eye Institute și este șeful Departamentului de Oftalmologie de la Sir Charles Gairdner Hospital, ambele situate în Nedlands, Australia de Vest. Dr. Barrett poate fi contactat la tel: +61 8 9381 0872; e-mail: [email protected].
.