Turbarea depresivă majoră (MDD) și tulburările din spectrul bipolar sunt asociate cu unele simptome – și pe deplin definite – ale tulburării de stres posttraumatic (PTSD). Numeroase experiențe traumatice pot duce la această comorbiditate, cele mai frecvente fiind expunerea la sau prezența la luptă în cazul bărbaților și violul și molestarea sexuală în cazul femeilor.1
Trauma are implicații majore în ceea ce privește prognosticul și tratamentul pacienților bolnavi din punct de vedere afectiv, inclusiv a celor ale căror simptome nu îndeplinesc criteriile complete de diagnostic ale PTSD. Acest articol își propune să ajute clinicienii prin:
- prezentarea dovezilor care caracterizează suprapunerea dintre tulburările afective și PTSD
- revizuirea dovezilor conform cărora spectrul bipolar ar putea fi mai larg decât se crede în general, o perspectivă care afectează tratamentul PTSD
- reprezentarea unui argument în favoarea unui screening de rutină pentru PTSD pentru toți pacienții cu boli afective
- recomandarea tratamentelor PTSD adaptate la tulburarea afectivă comorbidă a pacientului.
Suprapunerea traumei și a bolilor afective
PTSD este remarcabil de comorbidă cu tulburările de dispoziție. Americanii cu MDD și tulburare bipolară (BPD) au o probabilitate de 7 și, respectiv, 9,4 ori mai mare de a îndeplini criteriile pentru PTSD decât persoanele din populația generală, conform cotelor de probabilitate calculate de Kessler et al2 din baza de date a National Comorbidity Survey.
Nu am văzut niciodată un pacient cu PTSD care să nu îndeplinească și criteriile pentru o tulburare afectivă. Concurența dintre PTSD și MDD nu este produsul suprapunerii criteriilor de diagnostic. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‘bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: tulburare depresivă majoră; MDE: episod depresiv major | ||
În acest articol, includ tulburarea bipolară I, tulburarea bipolară II și depresia mixtă în cadrul „tulburărilor din spectrul bipolar”.” Dacă se acceptă acest lucru – și eu o fac – rezultă că 50% până la 70% din toate episoadele depresive majore (MDE) sunt de natură bipolară.4-9 În funcție de mediul dumneavoastră de practică, este posibil să observați o rată de bază mai mare sau mai mică a tulburărilor din spectrul bipolar.
Depresia mixtă nu este recunoscută în DSM-IV-TR, iar scopul acestui articol nu este de a apăra includerea sa ca fenomen din spectrul bipolar. O definiție propusă pentru depresia mixtă9 necesită prezența unui MDE contaminat de ≥3 trăsături de hipomanie sau manie, fără euforie sau stimă de sine umflată/grandiositate (tabelul 2).10
Câțiva experți consideră că episoadele de hipomanie și manie apar frecvent în evoluția bolii la persoanele cu depresie mixtă; într-adevăr, depresia mixtă este un predictor al unei evoluții bipolare. Ea este observată în mediul ambulatoriu9 și în cel spitalicesc.11 Formele comune de depresie mixtă prezintă combinații de iritabilitate, agitație psihomotorie (ușoară până la severă), vorbărie crescută (care poate să nu ajungă la un discurs franc și apăsat), gânduri rapide sau „aglomerate” (sau „hiperactivitate mentală”) și distragere a atenției. În afară de creșterea stimei de sine/grandiositate, orice simptome din cadrul criteriului B al DSM-IV-TR pentru un episod hipomaniacal sau maniacal pot fi observate în depresia mixtă. Psihoza este un criteriu de excludere pentru depresia mixtă.
Depresia mixtă răspunde slab la monoterapia cu antidepresive. Studiile de validare sugerează că depresia mixtă este o variantă bipolară, determinată de capacitatea sa de a prezice o evoluție bipolară și de asocierea sa cu un istoric familial de tulburare bipolară și cu vârsta de debut.9
Tabelul 2
Caracteristicile de diagnostic ale unui episod hipomaniacal, criteriile A și B ale DSM-IV-TR
A. O perioadă distinctă de dispoziție persistentă ridicată, expansivă sau iritabilă, care durează de-a lungul a cel puțin 4 zile, care este clar diferită de dispoziția obișnuită nedepresivă.
B. În timpul perioadei de tulburare a dispoziției, 3 sau mai multe dintre următoarele simptome au persistat (4 dacă dispoziția este doar iritabilă) și au fost prezente într-o măsură semnificativă:
1) stimă de sine umflată sau grandomanie
2) scăderea nevoii de somn (de exemplu, se simte odihnit după numai 3 ore de somn)
3) mai vorbăreț decât de obicei sau presiune pentru a continua să vorbească
4) fuga de idei sau experiența subiectivă că gândurile se precipită
5) distragerea atenției (de ex, atenția este atrasă prea ușor de stimuli externi neimportanți sau irelevanți)
6) creșterea activității orientate spre scopuri (fie în plan social, la locul de muncă sau la școală, fie în plan sexual) sau agitație psihomotorie
7) implicarea excesivă în activități plăcute care au un potențial ridicat de consecințe dureroase (de exemplu, persoana se angajează în cumpărături necontrolate, indiscreții sexuale sau investiții prostești în afaceri).
Sursa: Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, ed. a 4-a, text rev. Washington, DC: Asociația Americană de Psihiatrie; 2000
.