Wise Buy, o serie MedPage Today, evaluează terapiile – noi și vechi – pentru a determina dacă tratamentul nu este doar o alegere înțeleaptă, ci și o achiziție înțeleaptă.
Când pacienții cu depresie severă nu răspund la medicație, li se prescrie adesea terapia electroconvulsivă, sau ECT, în care se folosește un șoc electric pentru a simula activitatea în cortexul prefrontal – ușurându-le frecvent simptomele.
Este eficientă, dar are efecte secundare semnificative. Motivul este că nu există nicio modalitate de a limita curentul la cortexul prefrontal. Electricitatea, livrată la nivelul pielii, inundă întregul creier, stimulând zonele care declanșează crize și pierderi de memorie. Iar ECT are o istorie lungă și întunecată, dintr-o epocă în care tensiunile erau mult mai mari decât cele folosite acum, ceea ce o face încă intolerabil de înfricoșătoare pentru mulți pacienți.
Este, de asemenea, costisitoare, în parte pentru că necesită supravegherea unui medic. Psihiatrii au căutat mult timp ceva mai bun.
Mulți cred acum că l-au găsit. Tratamentul este stimularea magnetică transcraniană repetitivă, sau rTMS, în care cortexul prefrontal este stimulat cu un câmp magnetic – mai degrabă decât cu un șoc electric. Forma câmpului poate fi controlată astfel încât să se limiteze acolo unde este nevoie de el, eliminând efectele secundare ale ECT.
RTMS este, de asemenea, mult mai puțin costisitoare decât ECT. Dar este suficient de ieftină și eficientă pentru a justifica utilizarea ei ca tratament de rutină pentru pacienții depresivi rezistenți la medicamente?
Mark S. George, MD, un imagist cerebral, psihiatru și neurolog la Universitatea de Medicină din Carolina de Sud, a fost primul care a folosit rTMS pentru depresie, la începutul anilor 1990. Atunci la Institutul Național de Sănătate Mintală, el a început prin a explora utilizarea TMS ca instrument experimental pentru a studia circuitele neuronale legate de starea de spirit. Mai târziu, el a investigat utilizarea acestuia ca antidepresiv. Până în 1993, a descoperit că tratamentul zilnic cu TMS timp de câteva săptămâni putea trata depresia care nu răspunsese la medicamente.
A realizat primul studiu de amploare al NIH asupra tehnicii, arătând „în mod clar, convingător că are efecte” în tratamentul depresiei, spune el. El a constatat o rată de remisiune de aproximativ 15-20% în grupurile active, comparativ cu doar 5% la cei care au primit un tratament simulat. Pentru George, acest lucru a fost bun – dar nu suficient de bun. „Majoritatea oamenilor erau încă bolnavi”, spune el. „A fost oarecum dezamăgitor.”
Una dintre descoperirile ulterioare a fost că continuarea tratamentului pentru o perioadă mai lungă de timp a produs rezultate mai bune. La fel și adăugarea de medicație adjuvantă. În 2008, în mare parte datorită muncii sale, FDA a aprobat utilizarea rTMS pentru depresie. Protocolul a specificat că ar trebui să fie administrat de cinci ori pe săptămână, timp de 6 săptămâni, împreună cu medicamente.
„Când este folosit timp de șase săptămâni și în mod adjuvant, se pot obține remisiuni de 30-40%, spune el. Au existat acum aproximativ 15 meta-analize ale datelor care susțin eficacitatea sa, spune el. „Dacă îi întrebați pe psihiatrii care sunt informați despre depresie, aceștia vor spune că este un instrument grozav.”
FDA a aprobat rTMS în 2008, pe baza experimentelor pe care George le-a făcut cu un aparat de la o companie numită Neuronetics, cu sediul în Malvern, Pa. De atunci, alte trei dispozitive au primit aprobarea FDA.
RTMS întărește circuitele din cortexul prefrontal în același mod în care ridicarea greutăților stimulează și întărește mușchii. Un singur set de exerciții de încovoiere a bicepșilor nu face mare lucru pentru a construi masa musculară. Dar continuați acest lucru pentru o perioadă de săptămâni, iar acei mușchi se umflă și devin mai puternici. Este cam același lucru cu rTMS. Câmpul magnetic produce curenți în neuronii din cortexul prefrontal, dar sunt necesare aplicații zilnice și repetate ale câmpului pentru a produce un efect. Mulți pacienți simt puține sau nicio schimbare până după câteva săptămâni de tratament. Dar apoi depresia lor începe adesea să dispară, o consecință a unui cortex prefrontal mai puternic și mai voluminos. Se produc noi neuroni și se activează noi circuite.
Tratamentul continuă să se îmbunătățească. George tocmai a finalizat un studiu în care unii pacienți au putut fi menținuți ca pacienți ambulatoriali fără medicație.
Efectele secundare sunt minime. Unii pacienți raportează o ușoară durere de cap pe pielea din apropierea bobinei. Alții spun că simt ceva asemănător cu o ciocănitoare care le bate pe frunte.
Pentru a determina dacă rTMS este o achiziție înțeleaptă este necesar să jonglezi cu o serie de factori. Tratamentul în sine costă aproximativ 200-300 de dolari pe ședință zilnică. Asta înseamnă 3.000-5.000 de impulsuri magnetice pe o perioadă de aproximativ 20 de minute. Înmulțiți costul cu cinci ședințe pe săptămână (cu weekenduri libere) timp de 4 până la 6 săptămâni, iar prețul variază între aproximativ 5.000 și 10.000 de dolari. Pacienții care au nevoie de medicație adjuvantă sau psihoterapie se vor confrunta cu costuri suplimentare. Medicamentele pentru 6 săptămâni ar putea costa „câteva sute de dolari”, spune George.
PECT costă aproximativ de două ori mai mult, spune el. Pacienții sunt anesteziați, așa că au nevoie de un anestezist. Mulți dintre acești pacienți grav bolnavi necesită, de asemenea, spitalizare. Iar pacienții trebuie să fie conduși acasă după tratament. În schimb, pacienții care primesc rTMS pot să se urce în mașinile lor după aceea și să conducă singuri acasă.
Pacienții cu rTMS au nevoie, de asemenea, de supravegherea unui medic. rTMS are nevoie inițial de supravegherea unui medic, dar odată ce un psihiatru a stabilit doza, asistentele sau tehnicienii pot face tratamentele de urmărire, spune George.
Linda L. Carpenter, MD, profesor de psihiatrie și comportament uman la Universitatea Brown, a deschis o clinică cu un dispozitiv Neuronetics în 2009 și acum are două dispozitive care funcționează cu normă întreagă de la 7:30 dimineața până la 6:30 seara. „Jumătate dintre persoanele care vin la clinica mea au fost spitalizate”, spune ea. „Mulți au avut ECT”. Unii abia își păstrează locul de muncă și nu se pot interna într-un spital.
Un curs de rTMS îi costă între 6.000 și 12.000 de dolari la clinica ei. Dar economiile sunt, de asemenea, semnificative. „Putem elimina spitalizările”, spune ea. „Rata de răspuns a clinicii noastre este de 60%”. Spitalizarea pentru ECT costă între 10.000 și 20.000 de dolari, spune ea.
Kit Simpson, profesor de sănătate publică la Universitatea de Medicină din Carolina de Sud, a analizat costurile rTMS în termeni de QALYs, sau ani de viață ajustați în funcție de calitate. În SUA, punctul de referință pentru a stabili dacă un tratament este eficient din punct de vedere al costurilor este dacă costul unui QALY se ridică la mai puțin de 50.000 de dolari. Pentru TMS, producerea unui QALY costă 36.000 de dolari, potrivit analizei lui Simpson.
„Este o afacere bună. Aceasta este o achiziție înțeleaptă”, spune ea. Acest lucru este adevărat pentru companiile de asigurări și este adevărat pentru pacienții înșiși. Aceștia au o șansă bună de a nu fi deprimați.
„O parte substanțială a consumatorilor care au asigurare de sănătate au acces la o poliță care acoperă cel puțin o parte din tratamentul rTMS”, spune Mark Demitrack, medic psihiatru și director medical la Neuronetics. „Iar Medicare îl acoperă în majoritatea jurisdicțiilor.”
Demitrack estimează că aproximativ 30.000 de persoane au fost tratate cu TMS și că aproximativ 4 milioane ar putea beneficia de el. „Suntem la o penetrare clinică extrem de mică”, spune el. În schimb, aproximativ 100.000 până la 150.000 de persoane sunt tratate cu ECT în fiecare an, spune el.
Demitrack nu vrea să spună cât costă unul dintre aparatele sale rTMS, dar, spune el, „intenția noastră este de a stabili prețul tehnologiei într-un mod în care costurile să fie adecvate pentru practician. Clientul nostru principal este psihiatrul practicant.”
George este convins că costul tratamentului va scădea ca urmare a cercetărilor ulterioare. „Ce-ar fi dacă am putea face în așa fel încât să vină doar jumătate din timp sau să poată veni pentru o zi și să se facă bine? Am lucrat din punct de vedere științific pentru a-l face mai eficient – mai puțin timp pe scaun”, spune el.
Alții se uită la multe alte afecțiuni care ar putea fi tratate într-o zi cu rTMS sau cu tehnici similare de stimulare a creierului.
Sarah H. Lisanby, doctor în medicină, psihiatru și director al Diviziei de cercetare translațională din cadrul Institutului Național de Sănătate Mintală, analizează o tehnică numită CTMS, sau stimulare magnetică transcraniană controlabilă, în care forma câmpului magnetic poate fi ajustată, și DTMS, pentru TMS profundă, în care câmpul pătrunde mai adânc în creier. Ea experimentează, de asemenea, utilizarea acesteia pentru a crea convulsii (terapia magnetică a convulsiilor sau MST), poate mai sigur decât se face cu ECT.
„Suntem în primele etape, învățând cum să optimizăm doza de tratament”, spune ea. „A fost aprobat cu o doză care a funcționat într-o măsură moderată”, spune ea.
Ea tocmai a finalizat un studiu privind utilizarea rTMS în cazul tulburărilor bipolare. (Rezultatele nu au fost încă publicate.) Ea studiază, de asemenea, stimularea transcraniană cu curent direct, sau TDCS, „care pare foarte promițătoare” ca tratament pentru depresie, spune ea. Și este chiar mai simplu. „Este o cutie cu o baterie în ea”, spune ea.
Carpenter spune că rTMS este acum studiată cu o varietate de tulburări, inclusiv reabilitarea accidentului vascular cerebral și boala Parkinson. Ea este implicată într-un studiu care sincronizează impulsurile cu propriile unde alfa ale unui pacient, poate pentru a antrena aceste unde și a restabili mai rapid comunicarea sănătoasă între neuroni.
Toate acestea sugerează încă o posibilitate: Ar putea fi folosită rTMS într-o zi pentru a spori activitatea cerebrală la persoanele care nu sunt bolnave, dar care doresc un creier mai rapid?
„Deja se întâmplă”, spune Carpenter.
„Se întâmplă deja”, spune Carpenter.