Edemul macular cistoid pseudofakic (EMC), cunoscut și sub numele de sindromul Irvine-Gass, duce la pierderea nedureroasă a vederii și apare de obicei la 4-6 săptămâni după operația de cataractă, deși factorii de risc pentru această complicație pot fi adesea identificați mult mai devreme. Pacienții care prezintă un risc crescut pentru EMC sunt cei cu diabet zaharat în absența retinopatiei, cei cu diabet zaharat cu retinopatie (risc relativ 1,80 și, respectiv, 6,23), pacienții cu antecedente de membrană epiretinală (RR 5.60) sau uveită (RR 2,88) și cei cu ocluzie a venelor retiniene (RR 4,47).1
Educarea pacienților care prezintă un risc crescut de EMC înainte de procedură este importantă, deoarece va contribui la atenuarea consternării acestora în cazul în care apare complicația. Anumite complicații intraoperatorii, cum ar fi ruptura capsulară posterioară și materialul reținut de cristalin, sunt, de asemenea, cunoscute pentru creșterea incidenței EMC.2 În cazul în care pacientul se confruntă cu oricare dintre cele de mai sus, poate fi indicată o dilatare frecventă în perioada postoperatorie pentru a ajuta la detectarea semnelor de EMC.
În cele ce urmează sunt câteva perle de care trebuie să țineți cont atunci când comanageriați pacienți operați de cataractă.
FLAGURI ROȘII
Factori etiologici propuși pentru EMC postoperatorie includ inflamația, tracțiunea vitreomaculară și instabilitatea vasculară. Etiologia primară pare să fie mediatorii inflamatori neregulați în apoasă și vitros ca urmare a manipulării chirurgicale. Acești mediatori (de exemplu, leucotriene și prostaglandine) perturbă barierele sânge-aquee și sânge-retină, ceea ce duce la creșterea permeabilității.3 Momentul apariției tipice a EMC se poate datora timpului necesar pentru ca acești mediatori inflamatori să ajungă din segmentul anterior în partea din spate a ochiului.
Suspiciunea pentru EMC este indusă de reducerea VA sau metamorfopsia care nu poate fi explicată prin alte etiologii asociate cu chirurgia cataractei, inclusiv eroarea refractivă reziduală, edemul cornean, malpoziția cristalinului sau opacifierea capsulară posterioară.
EMC semnificativă din punct de vedere vizual este relativ neobișnuită, apărând la 0,1% până la 3,5% dintre ochi după chirurgia cataractei.4-6 Edemul macular non-vizual semnificativ este mult mai frecvent. Acesta este observat la 3% până la 41% dintre ochii evaluați cu OCT și la 20% până la 55% dintre ochii evaluați cu angiografie cu fluoresceină.7
Va și simptomele pacientului ar trebui să determine necesitatea imagisticii OCT. Vederea încețoșată în absența altor constatări necesită o examinare atentă a fundului de ochi dilatat și OCT macular (figura 1). Imagistica de rutină a tuturor pacienților poate identifica unii cu EMC asimptomatică și poate duce la un tratament inutil și la anxietatea pacientului.
Figura 1. OCT efectuat la 30 de zile după operația de cataractă arată o EMC ușoară.
TRĂDAREA EMC
Nu există un consens care să definească nevoia optimă de prevenire sau tratament al EMC. S-a constatat că tratamentul profilactic cu un medicament antiinflamator nesteroidian topic (AINS) înainte de intervenția chirurgicală de cataractă reduce incidența CME postoperator; cu toate acestea, efectele vizuale ale CME care au apărut au fost nesemnificative pe termen lung (>3 luni).8
Recent, suspensia intraoculară de dexametazonă 9% (Dexycu, Eyepoint Pharmaceuticals) a primit aprobarea FDA pentru injectarea în spatele irisului în momentul operației de cataractă. Această formulare s-a dovedit a fi sigură și eficientă în tratarea inflamației apărute după intervenția chirurgicală de cataractă și poate fi o alternativă la instilarea postoperatorie de picături de steroizi.9
Medicamentele antiinflamatoare topice postoperatorii profilactice reduc incidența EMC. O analiză a 30 de studii clinice randomizate, inclusiv operații de cataractă necomplicate la pacienți nediabetici, a demonstrat că AINS postoperatorii topici au redus semnificativ șansele de apariție a EMC în comparație cu corticosteroizii postoperatori topici.10 Această analiză a constatat, de asemenea, că o combinație de corticosteroizi și AINS a fost superioară corticosteroizilor topici singuri.
În cazul în care un pacient dezvoltă EMC în ciuda tratamentului profilactic, afecțiunea poate fi, în general, gestionată cu medicamente topice. Deși edemul este adesea autolimitat pe parcursul a mai multor luni, tratamentul topic cu AINS este eficient în reducerea EMC detectată prin OCT și poate accelera recuperarea vizuală după intervenția chirurgicală în comparație cu placebo.11 Combinația dintre un corticosteroid și un AINS pare, de asemenea, să fie superioară față de oricare dintre medicamentele antiinflamatorii singure. Într-un studiu, îmbunătățirea medie a VA Snellen pe parcursul a 3 luni a fost de 1,6 linii la pacienții care au primit un AINS, de 1,1 linii la pacienții care au primit un steroid și de 3,8 linii la pacienții care au primit o combinație.12
În practica noastră, prescriem acetat de prednisolon 1% și ketorolac 0,5% pentru a fi utilizate de patru ori pe zi până la rezolvarea EMC, urmate de o diminuare treptată de 3 săptămâni. Le micșorăm pe ambele la recomandarea grupului de retină cu care lucrăm (de trei ori pe zi timp de 1 săptămână, apoi de două ori pe zi timp de 1 săptămână, urmat de o dată pe zi timp de 1 săptămână). Nu vă alarmați dacă severitatea EMC se înrăutățește imediat după începerea terapiei topice. Similar cu debutul întârziat al edemului (presupus a fi datorat timpului necesar pentru ca mediatorii inflamatori să ajungă la retină din segmentul anterior), este nevoie de timp și pentru ca medicamentele să ajungă la retină de la suprafața oculară (figurile 2 și 3).
Figura 2. OCT efectuată la 5 zile după începerea tratamentului cu acetat de prednisolon și ketorolac de patru ori pe zi arată o agravare a EMC.
Figura 3. OCT efectuată la 1 lună de la începerea tratamentului demonstrează rezolvarea EMC.
EMC recalcitrantă necesită adesea intervenții suplimentare pentru recuperarea vizuală. Dacă nu apar îmbunătățiri structurale (constatări OCT) și funcționale (VA) în termen de 1 lună de la tratamentul topic, este indicată trimiterea la un specialist în retină. S-a demonstrat că injecțiile perioculare cu steroizi (subtenonale și retrobulbare) reduc edemul și îmbunătățesc VA în EMC refractară la tratamentul topic.13 Injecțiile intraoculare cu steroizi și implanturile intravitreale cu eliberare prelungită au îmbunătățit, de asemenea, rezultatele la pacienții cu EMC cronică.14
Injecțiile antiVEGF s-au dovedit a fi, de asemenea, benefice pentru tratamentul EMC cronice. Un studiu retrospectiv multicentric a constatat că 72% dintre ochii cu EMC refractară tratați cu cel puțin o injecție intravitreană de bevacizumab (Avastin, Genentech) au prezentat o îmbunătățire a VA și o reducere a grosimii maculare centrale medii la 12 luni.15
În unele cazuri, trebuie utilizate metode chirurgicale pentru a trata EMC. De exemplu, poate fi necesară îndepărtarea chirurgicală a materialului reținut din cristalin pentru a rezolva EMC recalcitrant. Vitrectomia pars plana a dus, de asemenea, la îmbunătățirea rezultatelor vizuale pentru EMC care nu a răspuns la terapia medicală.16
PUNCTE DE REȚINUT
În comanagementul pacienților operați de cataractă, merită să fii capabil să recunoști complicațiile comune, cum ar fi EMC, și să știi cum să procedezi atunci când acestea sunt detectate.
Pentru a rezuma, identificați pacienții cu risc (cei cu diabet, membrană epiretinală, uveită sau ocluzie venoasă retiniană) preoperator. De asemenea, fiți atenți la complicațiile intraoperatorii care pot crește riscul de EMC (de exemplu, ruptura capsulară posterioară, fragmente de cristalin reținute). Excludeți alte cauze de încețoșare postoperatorie și efectuați un examen dilatat atent și un OCT macular pentru a identifica EMC. Educați și liniștiți pacientul că EMC este o afecțiune care poate fi tratată. Tratați topic cu AINS și steroizi și trimiteți la un specialist în retină pentru intervenții suplimentare dacă EMC este recalcitrant.
1. Henderson BA, Kim JY, Ament CS, Ferrufino-Ponce ZK, Grabowska A, Cremers SL. Edem macular cistoid cistoid clinic pseudophakic. Factori de risc pentru dezvoltare și durata după tratament. J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1550-1558.
2. Kim SJ, Belair ML, Bressler NM, et al. O metodă de raportare a edemului macular după operația de cataractă folosind tomografia în coerență optică. Retina. 2008;28(6):870-876.
3. Benitah NR, Arroyo JG. Edemul macular cistoid pseudophakic cistoid. Int Ophthalmol Clin. 2010;50(1):139-153.
4. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al. Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team (Echipa de cercetare a rezultatelor pacienților cu cataractă). Arch Ophthalmol. 1994;112(2):239-252.
5. Greenberg PB, Tseng VL, Wu WC, et al. Prevalența și predictorii complicațiilor oculare asociate cu chirurgia cataractei la veteranii din Statele Unite. Ophthalmology. 2011;118(3):507-514.
6. Clark A, Morlet N, Ng JQ, et al. Tendințe la nivelul întregii populații în ceea ce privește complicațiile operației de cataractă pe parcursul a 22 de ani în Australia de Vest. Ophthalmology. 2011;118(6):1055-1061.
7. Bélair ML, Kim SJ, Thorne JE, et al. Incidența edemului macular cistoid după operația de cataractă la pacienții cu și fără uveită folosind tomografia în coerență optică. Am J Ophthalmol. 2009;148(1):128-135.
8. Grzybowski A, Kim SJ. Corticosteroizi substituiți cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: este justificată de medicina bazată pe dovezi? J Cataract Refract Surg. 2016;42(3):510-511.
9. Donnenfeld E, Holland E. Dexametazonă suspensie intracamerală de eliberare a medicamentelor pentru inflamația asociată cu chirurgia cataractei: un studiu randomizat, controlat cu placebo, de fază III. Ophthalmology. 2018;125(6):799-806.
10. Heier JS, Topping TM, Baumann W, et al. Ketorolac versus prednisolon versus terapie combinată în tratamentul edemului macular cistoid cistoid acut pseudophakic. Ophthalmology. 2000;107(11):2034-2039.
11. Kim SJ, Schoenberger SD, Thorne JE, Ehlers JP, Yeh S, Bakri SJ. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene topice și chirurgia cataractei: un raport al Academiei Americane de Oftalmologie. Ophthalmology. 2015;122(11):2159-2168.
12. Shelsta HN, Jampol LM. Terapia farmacologică a edemului macular cistoid pseudophakic cystoid: actualizare 2010. Retina. 2011;31(1):4-12.
13. Benhamou N, Massin P, Haouchine B, Audren F, Tadayoni R, Gaudric A. Triamcinolona intravitreană pentru edemul macular pseudofakic refractar. Am J Ophthalmol. 2003;135(2):246-249.
14. Bellocq D, Korobelnik JF, Burillon C, et al. Effectiveness and safety of dexamethasone implants for post-surgical macular oedema including Irvine-Gass syndrome: the EPISODIC study. Br J Ophthalmol. 2015;99(7):979-983.
15. Arevalo JF, Maia M, Garcia-Amaris RA, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group. Intravitreal bevacizumab for refractory pseudophakic cystoid macular edema: The Pan-American Collaborative Retina Study Group results. Ophthalmology. 2009;116:1481-1487.
16. Cardone S, et al. The role of pars plana vitrectomy for pseudophakic cystoid macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(7):3012.
Charles A. Roseman, OD
- Cleveland Eye Clinic, Ohio
- [email protected]
- Financial disclosure: None