Utilizarea Diagnosis Related Groups (DRGs) este o modalitate de a descrie activitatea clinică pe baza resurselor consumate. DRG-urile au fost dezvoltate pentru a defini un mecanism de plată echitabil, astfel încât resursele să fie direcționate exact acolo unde sunt consumate. DRG-urile ar aloca resursele între furnizori în funcție de serviciile furnizate, îmbunătățind astfel eficiența alocării. Cu toate acestea, odată ce DRG-urile reprezintă baza pentru plata serviciilor, ele constituie unul dintre principalii factori determinanți ai comportamentului clinic, conducând astfel la rezultate dorite, dar și neașteptate. Această lucrare va trece în revistă pe scurt descrierea sistemelor de sănătate, impactul plății prin DRG-uri asupra acestora, măsurile suplimentare pe care această formă de plată le impune și care ar putea fi tendințele viitoare legate de DRG-uri.
Sistemele de sănătate
Sistemele de sănătate sunt sisteme complexe, cu diferite elemente care interacționează pentru a produce un anumit rezultat. Sistemele de sănătate includ funcțiile de administrare (sau supraveghere), finanțare, plată, reglementare, organizare și comportament clinic și managerial, ca mecanisme care pot fi controlate pentru a-și atinge obiectivele. Se așteaptă ca sistemele de sănătate să ofere un anumit nivel de eficiență, acces și calitate ca măsuri de bază ale performanței. În mod mai general, acestea sunt menținute pentru a proteja și a îmbunătăți starea de sănătate a populațiilor, pentru a proteja de riscurile financiare asociate cu boala, pentru a respecta preferințele clienților și pentru a promova echitatea (tabelul 1).
Plata prin DRG-uri.
Pentru că diferitele funcții ale unui sistem de sănătate interacționează,o schimbare în oricare dintre ele va avea un efect asupra celorlalte. Plata prin DRG-uri vainfluența comportamentul clinic, finanțarea, iar spitalele nu au ca scop creștereaorganizării serviciilor. Atunci când se plătește prin DRG-uri, venitul furnizorului de servicii depinde de mixul de cazuri de pacienți, de numărul de pacienți și de rata bugetului său. Dacă furnizorul de servicii dorește să își mărească venitul, se presupune că trebuie să crească productivitatea. Acesta este raționamentul care stă la baza presupunerii că DRG-urile potcrește eficiența tehnică a sistemelor de sănătate.
Efecte intenționate și neintenționate ale DRG-urilor.
Toate aceste schimbări pot determina potențial eficiența,accesul sau calitatea. Modificările comportamentale asociate cu introducerea DRGca bază de plată au fost descrise de numeroase ori în literatura de specialitate. Pentru a crește productivitatea, un spital poate scădea durata de ședere (LOS),ceea ce va diminua și listele de așteptare, pentru a crește numărul de pacienți asistați. A doua alternativă descrisă până acum este creșterea indiceluicase-mix (DRGs creeping), ceea ce se întâmplă fie pentru că spitalele furnizoare nu urmăresc creșterea învață să gestioneze registrele cu mai multă acuratețe, fie pentru că încearcă să crească în mod artificial veniturile.O a treia alternativă este raționalizarea serviciilor, oferind mai puține servicii sau teste.
Efectul cel mai descris pe scară largă al DRG-urilor a fost scădereaLOS, care, la rândul său, ridică o serie de întrebări cu privire la performanța sistemului. Reducerea LOS implică întotdeauna o anumită formă de reorganizare a sarcinilor în interiorul sau în afara spitalului. Procesul de stabilire a unui diagnostic poate fi scurtat prin reorganizarea serviciilor și procedurilor. Unele intervenții pot fi transferate către serviciile din afara spitalului. Ambele schimbări pot împiedica calitatea îngrijirii pacienților internați. De exemplu, pacienții pot fi externați într-o stare mai instabilă. Un număr mai mare de pacienți instabili la externare poate exercita o presiune mai mare asupra serviciilor comunitare (rezidențe pentru vârstnici, îngrijire la domiciliu, servicii sociale), punând în pericol calitatea îngrijirii dacă acestea nu sunt bine echipate și pregătite. De asemenea, externările timpurii pot oferi o estimare falsă a costurilor asistenței medicale, în cazul în care costurile de îngrijire în ambulatoriu nu sunt cele pe care spitalele nu vizează Tabelul 1: Funcțiile unui sistem de sănătate. Bazat pe Roberts (2004) șiWHO (2000). incluse în calcule. Ca o consecință, nu se justifică nicio ipoteză privind calitatea îngrijirii sau eficiența – în ceea ce privește costurile societale – atunci când se reduce durata de viață.
O altă consecință a scăderii LOS este că, dacă spitalele admit mai mulți pacienți într-o anumită perioadă de timp, cheltuielile totale cu asistența medicală vor crește, cu excepția cazului în care se introduc anumite controale. O modalitate de control al cheltuielilor care a fost experimentată este plafonarea numărului total de pacienți care vor fi rambursați. În astfel de cazuri, s-a constatat un efect de revenire, ceea ce este în concordanță cu ipoteza că spitalele nu urmăresc creșterea productivității în sine, ci mai degrabă încearcă să își sporească venitul total. O altă modalitate de a controla și de a stabiliza cheltuielile de sănătate ar fi închiderea sau reducerea numărului de unități mai puțin productive. Cu toate acestea, accesul geografic și echitatea ar putea fi în joc în acest caz.
Lecții învățate
Câteva lecții pot fi învățate din experiența de până acum cuDRG-urile. Este clar că, dacă se dorește un efect relevant asupra productivității, care este rațiunea din spatele pledoariei pentru DRG-uri, este nevoie de un program la fel de puternic de control al calității, pentru a preveni rezultatele adverse legate de o durată mai scurtă de ședere sau de raționalizarea serviciilor adecvate. În plus, nu este suficient să se evalueze modul în care plata modifică costurile spitalicești. Ar trebui să se calculeze costurile totale din punctul de vedere al societății și să se verifice accesul și echitatea.
Interrelația dintre diferitele funcții ale sistemelor de sănătate este adesea trecută cu vederea. Interacțiunea și coerența diferitelor funcții ale sistemului și rezultatele acestei interacțiuni în ceea ce privește accesul, echitatea și calitatea nu ar trebui să fie niciodatăasumate. Presupunerea că furnizorii de servicii medicale vor asista mai mulți pacienți dacă vor fi plătiți, fără niciun impact asupra calității sau accesului, poate părea coerentă cu o interpretare simplistă a teoriei microeconomice, dar este naivă. Intervențiile de îmbunătățire a performanțelor sistemelor de sănătate nu sunt niciodată atât de simple și nu se bazează niciodată pe un singur mecanism. Sistemele de sănătate au nevoie de un sistem de informații solid și puternic pentru a efectua evaluări adecvate bazate doar pe date empirice și nu pe ipoteze.
Toate mecanismele de plată au nevoie de o evaluare empirică, iar mecanismele de plată bazate pe DRG-uri nu sunt diferite. Fiecare schemă de plată are dezavantajeși potențiale efecte neintenționate. Tabelul 2 sintetizează ceea ce se știe.
Efecte globale și tendințe viitoare
Experiența plății pe baza DRG-urilor, precum și multe alte experiențe privind calitatea îngrijirii și gestionarea asistenței medicale arată importanța luării în considerare a interrelațiilor dintre diferitele funcții ale sistemelor de sănătate, mai degrabă decât a conceptualizării acestora una câte una. Plata spitalelor în funcție de DRG arată, în special, că este important să se verifice impactul asupra altor părți ale sistemului de sănătate, cum ar fi asistența medicală primară sau îngrijirea pe termen lung și chiar asupra sistemului social. Prin urmare, sunt necesare planuri explicite de îmbunătățire a coordonării între acești diferiți furnizori de îngrijire. De asemenea, avem nevoie de instrumente de gestionare mult mai puternice pentru gestionarea calității procedurilor clinice. Sistemele de sănătate au nevoie de mai multe dovezi empirice ale performanței lor. Interesant este că DRG pot contribui la acest lucru dacă se bazează pe informații relevante din punct de vedere clinic.
Concluzii
Pagarea prin DRG poate avea efecte intenționate și neintenționate,în funcție de coerența altor funcții ale sistemului de sănătate – cum ar fi alte tipuri de stimulente, organizarea programelor de calitate și sistemul de informare – cu obiectivul dorit.
Deciziile privind elementele sistemelor de sănătate – plata, organizarea, reglementarea, comportamentul – ar trebui să se bazeze pe date empirice și nu pe ipoteze simpliste. Calitatea, eficiența și accesul ar trebui să fie verificate ori de câte ori se introduce o schimbare în sistemul de sănătate.
Referințe disponibile la cerere,
Autor:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spania.
EuroDRG – Diagnosis-Related Groups in Europe: TowardsEfficiency and Quality
Programul-cadru al UE. Acesta se desfășoară în perioada ianuarie 2009-decembrie2011 cu 12 participanți din 10 țări europene: Anglia, EuroDRG este un proiect finanțat în cadrul celor 7 țări: Suedia, Franța, Spania, Țările de Jos, Austria, Polonia, Estonia, Finlanda și Germania.
Se consideră că „europenizarea” asistenței medicale este cea mai mare provocare cu care se confruntă sistemele naționale de sănătate. Creșterea mobilității pacienților va exercita o presiune din ce în ce mai mare asupra sistemelor DRG diferite, și adesea incompatibile,utilizate de diferitele state membre ale UE. Prin urmare, orice modificare a sistemelor DRG naționale ar trebui să se facă cu gândul la UE ca întreg. Într-adevăr, apelurile în favoarea unui sistem de DRG la nivel european sunt în prezent frecvente. Aici intervineEuroDRG – obiectivul său este de a aborda această problemă prin analizarea sistemelor de sănătate din cele zece țări diferite.
Prima fază se concentrează pe factorii determinanți ai costurilor spitalicești și pe plățile bazate peDRG în sectorul pacienților internați. Faza a doua urmărește dezvoltarea șiimplementarea primului sistem de analiză comparativă a spitalelor la nivel european ca mijloc de identificare a problemelor comune și a factorilor sistemici.
Pentru mai multe informații, vă rugăm să vizitați: www.eurodrg.eu