Abstract
Septemul vaginal longitudinal este o malformație Mülleriană rară care poate fi asociată cu dispareunie, dismenoree, amenoree primară și infertilitate. În acest raport, autorii prezintă un caz de sept vaginal longitudinal la o pacientă în vârstă de 15 ani, cu o sarcină la termen, al cărei diagnostic a fost pus doar în timpul travaliului, în urma unei examinări vaginale bidigitale și cu speculum. Septoplastia a fost efectuată în timpul celei de-a doua etape a travaliului. Atât mama, cât și copilul au evoluat în mod satisfăcător și au fost externați din spital în stare bună de sănătate. Șase luni mai târziu, au fost efectuate ecografie, histerosalpingografie și histeroscopie și nu au fost găsite alte anomalii asociate.
1. Introducere
Dezvoltarea complexă a tractului genital în timpul embriogenezei implică o serie de evenimente care includ diferențierea celulară, migrația, fuziunea și canalizarea . Eșecul în orice etapă a acestui proces poate duce la o anomalie congenitală.
Societatea americană de medicină reproductivă clasifică anomaliile tractului genital feminin în șase categorii distincte pe baza prezentării lor clinice și a prognosticului fetal după tratament . Această clasificare nu include anomaliile nonuterine, dar permite descrieri suplimentare pentru anomaliile vaginale, tubare și urinare asociate.
Cele două treimi proximale ale vaginului sunt formate din fuziunea canalelor Müllerian, în timp ce treimea distală provine din sinusul urogenital . Bulbii sinovaginali, două evaginații solide care își au originea în sinusul urogenital la extremitatea distală a tuberculului Müllerian, proliferează la capătul caudal al canalului uterovaginal pentru a deveni o placă vaginală solidă. Lumenul vaginului inferior se formează apoi prin apoptoza celulelor centrale din această placă vaginală, care se extinde în direcție cefalică. Canalizarea completă are loc până la 20 de săptămâni de viață intrauterină . Pe de altă parte, canalele Müllerian fuzionează între a 11-a și a 13-a săptămână de viață intrauterină, această fuziune și absorbția ulterioară având loc în direcție caudal-craniană .
În ultimele decenii, progresele în tehnicile imagistice au facilitat diagnosticarea anomaliilor canalului Müllerian, a căror incidență este estimată la 0,001 până la 10% . Una dintre aceste anomalii este septul vaginal transversal, o tulburare de fuziune verticală între canalele Mülleriane și sinusul urogenital, care a fost legată de transmiterea autozomal recesivă . Este neobișnuit ca sarcina să aibă loc atunci când aceste malformații sunt prezente, deoarece multe dintre ele pot provoca infertilitate.
Setumul vaginal longitudinal este de obicei asociat cu anomalii uterine, cum ar fi un uter septat sau uterul didelphys . Septul care împarte vaginul poate fi parțial sau complet. Se poate prezenta clinic ca o dificultate în introducerea tampoanelor, sângerare persistentă în ciuda prezenței unui tampon sau dispareunie. Pe de altă parte, poate fi asimptomatic.
Tratamentul implică îndepărtarea completă a septului. Excizia este procedura tradițională, având grijă să se evite provocarea de leziuni vezicale sau rectale. Țesutul trebuie excizat complet, deoarece fragmentele rămase din sept pot provoca dispareunie. Țesutul septal este rezecat, iar mucoasa vaginală normală de pe fiecare perete vaginal este suturată împreună pe lungimea defectului realizat prin rezecție. Intervenția chirurgicală nu este necesară la femeile asimptomatice cu un sept vaginal longitudinal; cu toate acestea, efectuarea procedurii va facilita cu siguranță o naștere vaginală ulterioară. Din cunoștințele noastre, nu au fost publicate rapoarte anterioare privind rezecția septului vaginal longitudinal în timpul travaliului.
2. Prezentarea cazului
NFB, o fată în vârstă de 15 ani, gravida 1, para 0, a fost internată la spitalul universitar al Fundação Assistencial da Paraíba (FAP) la 13 septembrie 2011, la 37 de săptămâni de gestație, conform datei ultimei menstruații, care a fost coroborată de o ecografie de prim trimestru. Ea a raportat că a avut dureri abdominale inferioare intermitente în ultimele două ore.
Examinarea fizică a arătat că pacienta avea o stare generală de sănătate bună, cu un ten normal, bine hidratată, afebrilă, acianotică, anicterică, fără edeme, alertă și orientată în funcție de loc și timp. Tensiunea arterială a fost de 110 × 70 mmHg, frecvența cardiacă de 84 bpm, frecvența respiratorie de 18 respirații pe minut, iar auscultația cardiopulmonară normală. Pacienta avea un abdomen de gravidă; înălțimea fundului uterin 36 cm; făt în prezentare cefalică. Frecvența cardiacă fetală (FHR) a fost de 140 bpm, monitorizată în cadranul inferior stâng, cu trei contracții de 30 de secunde fiecare în zece minute. Examenul vaginal digital a evidențiat un col uterin dilatat la 4 cm, prezentare cefalică, Hodge 1 (adică la nivelul orificiului pelvian), poziție anterioară occipitală stângă (LOA) și membrane încă intacte. Era palpabilă o structură elastică la aproximativ 3 cm în spatele introitului vaginal. Era nedureroasă la atingere și se întindea de la peretele anterior până la peretele posterior al vaginului. S-a făcut o examinare mai detaliată prin introducerea unui speculum Collins, care a dezvăluit un sept vaginal longitudinal în treimea distală a vaginului (figura 1).
Setum vaginal longitudinal detectat în timpul nașterii.
S-a preferat un management de așteptare, având în vedere condițiile obstetricale bune ale pacientei. Travaliul a progresat satisfăcător, iar cea de-a doua etapă a avut loc la aproximativ opt ore de la internare.
În timpul celei de-a doua etape a travaliului, cu gravida în poziție semisetată pe patul de naștere și cu capul fetal deja în canalul vaginal, septul a fost clampat și rezecat, permițând nașterea unui nou-născut de sex masculin cu o greutate de 3600 de grame și o dimensiune de 51 cm. Scorurile Apgar au fost 9 în primul minut și 10 în al cincilea minut. Nu s-au evidențiat deformări sau malformații. Nașterea a avut loc fără complicații. Nu a fost necesară episiotomia. Tratamentul profilactic cu o injecție intramusculară de 10 UI de oxitocină a fost administrat pentru a preveni hemoragia postpartum. După livrarea placentei, cealaltă extremitate a septului a fost clampată și ulterior rezecată, restabilind complet anatomia tractului genital. Nu au fost detectate lacerații (figurile 2, 3 și 4). Next, both resected bases were sutured with simple continuous sutures using plain catgut 2-0, and the patient was released to return to the ward.
Anesthetic injection into the septum.
Intrapartum resection of the septum performed using scissors.
Delivery following resection of the septum. Note the anterior extremity of the septum is still clamped (sutures performed following delivery).
The postpartum was uncomplicated and the patient was discharged on September 15, 2011. A fost urmărită la clinica de ginecologie a Universității Federale din Campina Grande și la șase luni de la naștere a fost supusă la ecografie tridimensională, histerosalpingografie și histeroscopie pentru reevaluare. Nu au fost găsite anomalii asociate. Inițial i s-au prescris contraceptive orale numai cu progestativ; cu toate acestea, după ce a încetat să mai alăpteze, prescripția a fost schimbată cu o pilulă combinată estrogen/progesteron. Până în prezent, nu și-a exprimat nicio dorință de a rămâne din nou însărcinată. Un alt examen ginecologic a fost normal, cu excepția cicatricilor de pe pereții vaginali anterior și posterior rezultate în urma rezecției septului.
3. Discuție
Deși este o afecțiune rară, septul vaginal longitudinal trebuie întotdeauna luat în considerare în diagnosticele diferențiale atunci când este prezentă o combinație variabilă de dispareunie, dureri pelviene ciclice, hematocolp, hematometru și mucocolp, asociate sau nu cu amenoree primară, care poate fi prezentă atunci când există o obstrucție completă a canalului vaginal. Diagnosticul și tratamentul trebuie să fie efectuate în timp util pentru a evita posibilele complicații, cum ar fi aderențele pelviene și afectarea trompelor uterine, în principal în cazurile de obstrucție completă, precum și disconfortul și repercusiunile psihologice ale simptomelor dureroase, cum ar fi dispareunia . Principalele diagnostice diferențiale sunt agenezia vaginală și himenul imperforat ; posibilități care au fost eliminate în cazul de față datorită faptului evident că ar fi împiedicat fertilizarea și sarcina.
Un aspect important al cazului de față constă în faptul că septul vaginal a fost localizat posterior, la aproximativ trei centimetri de introitul vaginal, ceea ce îl face neobișnuit, doar 15-20% din toate cazurile apărând în acest loc, comparativ cu aproximativ 46% localizate anterior în vagin . De asemenea, trebuie subliniat faptul că nu au existat simptome înainte de diagnostic, septul fiind identificat abia în timpul travaliului, o situație și mai neobișnuită.
Relativa întârziere în diagnosticarea acestei anomalii anatomice poate fi justificată de faptul că în acest caz septul vaginal era parțial. Acest fapt a contribuit la atenuarea simptomelor de dispareunie și dismenoree, pe lângă faptul că a permis fluxul menstrual, în timp ce prezența amenoreei primare ar fi putut cauza probleme grave la pubertate .
Lipsa simptomelor ar fi putut contribui la faptul că afecțiunea nu a fost diagnosticată în timpul îngrijirii prenatale a pacientei. Acest lucru ridică totuși întrebarea de ce nu a fost niciodată supusă la un examen vaginal în timpul îngrijirii prenatale. Dacă ar fi fost introdus vreodată un speculum, septul ar fi fost cu siguranță văzut și excizia acestuia ar fi fost programată înainte de naștere. Pe de altă parte, în opinia noastră, faptul că diagnosticul nu a fost pus în timpul îngrijirii prenatale a evitat, în cele din urmă, o posibilă (și inutilă) operație cezariană.
Principalele instrumente de diagnosticare a septului vaginal longitudinal sunt ultrasonografia, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și histerosalpingografia. Aceste teste sunt recomandate deoarece permit stabilirea grosimii și localizării septului, pe lângă faptul că alertează asupra coexistenței altor defecte congenitale asociate . În cazuri rare, ecografia poate permite stabilirea diagnosticului in utero în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, cu descoperirea unei tumori chistice a bazinului la un făt de sex feminin .
În cazul de față, un alt aspect relevant este faptul că diagnosticul a fost stabilit exclusiv pe baza examenului fizic, fără a se recurge la niciunul dintre testele suplimentare menționate mai sus, care au fost solicitate doar după naștere. În teză, acest lucru poate fi justificat de faptul că septul în cauză era situat jos în vagin, permițând vizualizarea în mare detaliu și permițând determinarea exactă a grosimii fără investigații suplimentare. În plus, a fost posibilă vizualizarea restului canalului vaginal și a colului uterin, eliminând astfel posibilitatea unuia dintre principalele diagnostice diferențiale ale acestei afecțiuni, care este absența congenitală a colului uterin.
Setumul vaginal longitudinal poate duce la probleme de fertilitate . În cazul descris aici, această disfuncție a fost în mod notabil absentă, deoarece pacienta, aflată încă în adolescență, era deja însărcinată și a conceput fără a beneficia de nicio tehnică de reproducere asistată.
Publicațiile din literatura națională și internațională recomandă intervenția chirurgicală în toate cazurile de LVS și sugerează, de asemenea, că rezecția trebuie efectuată precoce în cazul septului complet. Excizia este procedura de elecție pentru tratamentul septului vaginal longitudinal; cu toate acestea, trebuie să se aibă grijă să nu se provoace nicio leziune accidentală la nivelul rectului sau al vezicii urinare. Deși nu este obligatorie la femeile asimptomatice cu LVS, intervenția chirurgicală trebuie efectuată ori de câte ori femeia dorește să rămână însărcinată, pentru a facilita o naștere normală ulterioară. În plus față de tehnica tradițională descrisă mai sus, există rapoarte în literatura de specialitate cu privire la proceduri alternative. Au fost raportate rezultate bune cu rezecția histeroscopică, o tehnică care este utilizată în principal la pacientele tinere pentru a permite conservarea himenului .
În plus față de faptul că diagnosticul a fost pus doar intrapartum, în cazul de față s-a permis ca travaliul să evolueze normal, rezecția septului fiind efectuată în timpul celui de-al doilea stadiu al travaliului. De fapt, rezecția unui sept vaginal longitudinal poate fi efectuată în timpul nașterii vaginale, evitându-se astfel o operație cezariană, care ar crește cu siguranță probabilitatea de morbiditate la pacientă. În mod ideal, rezecția ar trebui să fie efectuată înainte ca pacienta să rămână însărcinată sau la începutul sarcinii; cu toate acestea, deoarece septul era relativ subțire în cazul de față, rezecția a fost simplă și nu au fost necesare tehnici mai complexe. Având în vedere morbiditatea și mortalitatea maternă și perinatală mai mari asociate cu operațiile cezariene , așteptarea începerii travaliului este justificată, deoarece septul poate fi rezecat în timpul travaliului sau în timpul nașterii, în funcție de caracteristicile fiecărui caz în parte.
Din câte știm noi, cazul descris aici este singura raportare a unui sept vaginal longitudinal parțial gestionat în timpul nașterii, ceea ce îl face unic și justifică publicarea sa. În plus, eficacitatea formei de management adoptate aici este susținută de condițiile postoperatorii excelente ale pacientei și de nașterea normală a unui copil sănătos.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Recunoaștere
Acest studiu a fost realizat la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Programul de Rezidențiat Medical, Universitatea Federală din Campina Grande (UFCG), Campina Grande, Paraiba, Brazilia.
.