În timp ce astmul și BPOC sunt boli diferite, ele provoacă simptome similare, ceea ce poate reprezenta o provocare pentru a identifica de care dintre cele două boli suferă un pacient. Un sondaj realizat în rândul pacienților de către British Lung Foundation (BLF) a arătat că aproape 39% dintre pacienții cu BPOC au fost informați că suferă de astm.
Există, totuși, câteva distincții importante între astm și BPOC. BPOC provoacă simptome cronice și căi respiratorii îngustate care nu răspund la tratamentul pentru a le deschide. În cazul astmului, constricția căilor respiratorii prin inflamație tinde să apară și să dispară, iar tratamentul pentru reducerea inflamației și pentru deschiderea căilor respiratorii funcționează de obicei bine.
BPOC este mai probabil decât astmul să provoace o tuse cronică cu flegmă și este rară înainte de vârsta de 35 de ani, în timp ce astmul este frecvent la persoanele sub 35 de ani. Somnul perturbat cauzat de dificultăți de respirație și respirație șuierătoare este mai probabil în cazurile de astm, la fel ca și un istoric de alergii, eczeme și febra fânului. Pentru a face diferența între BPOC și astm este necesar un istoric al ambelor simptome și o spirometrie. Istoricul spirometriei ar trebui să includă măsurători post-bronhodilatatoare, gradul de reversibilitate și, în mod ideal, monitorizarea la domiciliu care să ofere un istoric al variațiilor diurne.
Care sunt definițiile?
Obstrucția fluxului de aer: Atât astmul, cât și BPOC sunt caracterizate de obstrucția fluxului de aer. Obstrucția fluxului de aer este definită ca o reducere a FEV1 și un raport FEV1/FVC redus, astfel încât FEV1 este mai mic de 80% din cel prezis, iar FEV1/FVC este mai mic de 0,7.
Astm: Astmul este o afecțiune inflamatorie cronică a căilor respiratorii, în care joacă un rol numeroase celule și elemente celulare. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. În compararea subiectului testat cu o „populație normală”, utilizarea SDS sau LLN (Limita inferioară a normalității) este preferabilă procentului de predicție, deoarece acesta din urmă dă rezultate fals negative pentru persoanele mai tinere și fals pozitive pentru persoanele mai în vârstă.
Spirometrie serială
Cea mai importantă măsurătoare obiectivă dintre toate în managementul bolilor pulmonare este spirometria serială. Efectuarea unei singure măsurători a funcției pulmonare poate sau nu să ofere informații utile. Dar compararea acelor date ale testului de spirometrie, în special a VEMS, cu datele din câțiva ani anteriori oferă informații neprețuite, dar simple.
Ca un copil în creștere normală, este destul de evident că valorile funcției pulmonare vor crește în funcție de centilele de creștere ale individului. După atingerea vârstei adulte și o perioadă de câțiva ani fără modificări ale valorilor, fiecare persoană normală va avea o scădere treptată a funcției pulmonare. În caz de boală, acest model se poate schimba radical.
La persoanele în vârstă, rata de declin a unei persoane care suferă de BPOC poate fi de două sau trei ori mai mare decât declinul FEV1 la persoanele normale. Intervenția medicală poate readuce această rată la un ritm normal de declin, dar nu la nivelul unei persoane normale. Din acest motiv, depistarea precoce este crucială. Este foarte posibil să se detecteze această rată accelerată de declin chiar și atunci când pacientul se află în „intervalul normal”. O rată accelerată de declin detectată prin spirometrie serială este cu siguranță anormală, indiferent dacă pacientul are în continuare valori ‘bune’ ale funcției pulmonare3.
Un grafic de spirometrie serială precum cel ilustrat aici este tipic pentru BPOC necontrolată, cum ar fi un bolnav care continuă să fumeze4.
Spirometria serială este imposibilă fără un control al calității spirometriei. Fără măsurători precise în mod constant, datele seriale vor fi inutile sau, mai rău, înșelătoare. Deși spirometria în serie poate ajuta la identificarea dispozitivelor sau a problemelor de procedură, aceasta înseamnă să închizi ușa după ce calul a luat-o razna. Adevăratul răspuns este formarea și controlul calității.
Controlul calității spirometriei
Precizia spirometrului: O verificare a acurateței este o este o verificare de două minute pe care o faceți chiar înainte de a începe clinica de astm sau BPOC și este la fel de simplă ca setarea dispozitivului în modul „verificare a acurateței” (pentru măsurarea ATPS), apoi pomparea seringii de 3 L. Dacă totul este în regulă, dispozitivul va măsura 3L ±3%. Este important să nu confundați „calibrarea” cu o verificare a preciziei. Etalonarea este o certificare anuală a trasabilității la standardele internaționale de măsurare, care poate implica sau nu o ajustare înainte de certificare.
Acceptabilitatea testului: La testare, fiecare suflare expiratorie forțată care face parte din datele sesiunii trebuie să fie acceptabilă. Aceasta înseamnă că există un început bun al testului, fără artefacte precum tusea și un platou expirator final bun și o durată a testului de peste 6 s (3 s la copiii sub 10 ani). Încheierea prematură a testului este cea mai frecventă eroare în spirometrie.
Numărul de suflări: Liniile directoare privind spirometria cer ca o sesiune de testare să cuprindă cel puțin 3 suflări satisfăcătoare pentru a se asigura că volumele expiratorii forțate sunt „cele mai bune”. Bineînțeles, de obicei, sunt necesare mai multe suflări, deoarece există de obicei unele suflări nesatisfăcătoare, în special dacă un test VC lent nu precede CVF sau dacă operatorul nu utilizează un noseclip de unică folosință.
Repetabilitate: Loviturile satisfăcătoare trebuie să fie repetabile cu o marjă de 5% atât pentru FEV1, cât și pentru CVF. În practică, acest lucru înseamnă cele mai bune două lovituri.
Antrenament & Supracitirea: Nimic din cele de mai sus nu poate fi realizat fără o pregătire adecvată. Utilizarea supra-lecturii pentru interpretarea ECG este utilizată pe scară largă, dar supra-lectura rapoartelor de spirometrie este relativ nouă în asistența medicală primară. Noile tehnologii fac posibilă automatizarea supracitirii.
Monitorizarea la domiciliu
Monitorizarea la domiciliu a bolilor pulmonare este importantă pentru a alerta pacientul în cazul exacerbărilor și pentru a furniza date obiective neprețuite medicului. În plus, pacientului i se poate oferi un „plan de acțiune” pentru a-l ajuta să își gestioneze afecțiunea sau pentru a ști când să solicite o intervenție medicală. Conform BTS/SIGN5 „S-a demonstrat că planurile de acțiune personalizate scrise, ca parte a educației pentru autogestionare, îmbunătățesc rezultatele în materie de sănătate pentru persoanele cu astm” și „Înainte de externare, pacienții internați ar trebui să primească planuri de acțiune individualizate pentru astm, oferite de clinicieni cu o pregătire adecvată în gestionarea astmului.”
Utilizarea debitmetrelor mecanice de vârf poate să nu fie adecvată pentru alte boli pulmonare decât astmul6. În prezent, sunt disponibile monitoare de domiciliu precise și ieftine care înregistrează FEV1 și chiar FEV6, precum și care au posibilitatea de a stabili un plan de acțiune personalizat pentru pacient. Pentru măsurarea PEF la astmatici, se pot utiliza, de asemenea, monitoare electronice la domiciliu ieftine, ceea ce evită necesitatea înregistrărilor pe hârtie și „raportările false” înșelătoare.
1. Strategia globală pentru gestionarea și prevenirea astmului. Inițiativa globală pentru astm (GINA), 2011. Disponibilă la www.ginasthma.org
2. Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică: Raportul atelierului NHLBI/OMS. 2001 National Institutes of Health (institutele naționale de sănătate). Bethesda, MD: publication No. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. Ziua Mondială a Astmului 2009 este pe 5 mai.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Efectele intervenției asupra fumatului și a utilizării unui bronhodilatator anticolinergic inhalat asupra ratei de scădere a FEV1. Studiul privind sănătatea plămânilor. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Ghidul britanic privind managementul astmului. SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ghid clinic național privind managementul bolii pulmonare obstructive cronice la adulți în asistența primară și secundară Thorax martie 2004, Volumul 59, Supliment 1.
.