Amețeala este frecventă la pacienții de medicină internă, reprezentând până la 5% din vizitele la clinicile de îngrijire primară, potrivit unui articol publicat în American Family Physician din 15 august 2010. Cu toate acestea, deoarece pacienții folosesc termenii „amețeală” și „vertij” pentru a descrie o gamă largă de senzații, simptomul poate reprezenta o provocare de diagnosticare.
„”Amețeală” este un termen ambiguu, așa că primul lucru care trebuie făcut este să clarificăm despre ce vorbesc pacienții, cerându-le să descrie ceea ce simt”, a declarat Yolanda Reyes-Iglesias, MD, profesor asistent de neurologie clinică și șef al departamentului de neurologie la Miami VA Healthcare System și director pentru educația medicală de licență la Facultatea de Medicină Miller a Universității din Miami. „Apoi, pe baza descrierii lor, vă puteți da seama dacă vorbesc despre amețeli, vertij, aproape de sincopă sau probleme de mers.”
Când pacienții spun că sunt amețiți, ei descriu de obicei una dintre cele patru afecțiuni, a declarat Martin Samuels, MD, MACP, președinte al departamentului de neurologie de la Brigham and Women’s Hospital și profesor de neurologie Miriam Sydney Joseph la Harvard Medical School din Boston. Dr. Samuels le împarte în felul următor:
- vertijul adevărat, în care există o senzație de mișcare atunci când nu există mișcare;
- sincopa apropiată, în care există o senzație puțin mai mică decât leșinul, pentru a include amețeala;
- dezechilibru, care este mai mult o tulburare de mers sau de poziție în care pacienții descriu senzația de instabilitate în picioare sau ca și cum ar fi pe cale să cadă, și
- anxietate, în care pacienții folosesc termenul „amețit” pentru a descrie sentimente de frică, îngrijorare sau anxietate.
„Majoritatea pacienților au una, iar mulți au două dintre cele patru, dar este rar să ai o casă plină de toate acestea”, a spus Dr. Samuels.
De acolo, medicii pot aprofunda simptomele, a spus Dr. Reyes-Iglesias. „Gândiți-vă la simptome care ar putea fi asociate fie cu urechea, fie cu creierul. Există o pierdere a auzului sau un țiuit sau bâzâit în ureche? Există probleme de vedere, de echilibru sau de slăbiciune? Simptomele au început acut și se ameliorează, s-au acumulat încet în timp sau fluctuează? Există dureri de cap asociate?”
Asigurați-vă că nu este vorba de un accident vascular cerebral
Cea mai importantă sarcină pe care medicii de îngrijire primară o au atunci când se ocupă de pacienții care raportează „amețeli” este să excludă accidentul vascular cerebral, iar păstrarea vârstei pacientului și a comorbidităților în minte poate fi de ajutor, a declarat Douglas Paauw, MD, MACP, profesor în cadrul departamentului de medicină internă și director al programelor pentru studenții la medicină internă de la Universitatea din Washington din Seattle.
„Eu privesc vertijul în funcție de vârsta pacientului, de ceea ce este probabil să apară și de ceea ce nu doriți să ratați. Amețeala recurentă timp de 5 minute la rând la un tânăr de 20 de ani ar putea însemna o variantă de migrenă. Dar dacă pacientul are 80 de ani, simptomele ar putea indica probleme de flux sanguin legate de ischemie”, a declarat doctorul Paauw. „Cele mai înfricoșătoare cauze de vertij sunt cauzele vasculare pe care le vedem la vârstnici, deoarece pot însemna începutul sindromului de accident vascular cerebral. Acești pacienți vor avea, de obicei, și alți factori de risc, cum ar fi hipertensiunea, diabetul și fumatul din trecut.”
Dr. Reyes-Iglesias a fost de acord. „Faceți o anamneză și un examen atent. Vertijul izolat este rar în cazul accidentului vascular cerebral. Pacientul va avea factori de risc pentru accident vascular cerebral și, de obicei, există și alte simptome, cum ar fi probleme de mers, slăbiciune focală și stângăcie.”
Este un semn liniștitor atunci când pacientul se simte foarte rău, a adăugat Dr. Reyes-Iglesias. „Cu cât pacientul este mai bolnav cu vertij, cu atât sunt mai puțin îngrijorat. Dacă există greață și vărsături chinuitoare, de obicei este vorba de o problemă la nivelul urechii. Dar cu cât există mai puțină greață și vărsături, cu atât sunt mai îngrijorat, pentru că atunci încep să mă gândesc la creier.”
Dacă un pacient are ceea ce Dr. Samuels a numit „vertij adevărat”, senzația de mișcare atunci când nu există mișcare, el a sugerat metoda în trei părți a impulsului oculomotor al capului, a nistagmusului și a testului de înclinare (HINTS) ca o modalitate rapidă de a exclude accidentul vascular cerebral. Prezentată în ediția din 1 noiembrie 2009 a revistei Stroke, metoda HINTS s-a dovedit a fi o modalitate eficientă de a diferenția accidentele vasculare cerebrale sau cerebeloase de o vestibulopatie periferică acută cauzată de un virus.
„Odată ce stabilești că pacientul tău nu prezintă simptome de accident vascular cerebral, atunci rămâi cu tulburări comune: probleme la nivelul urechii, probleme cu senzația la nivelul extremităților inferioare sau anxietate”, a declarat Dr. Samuels.
Cauze comune
Potrivit unei declarații de consens a Comitetului pentru clasificarea tulburărilor vestibulare al Societății Bárány, publicată în Journal of Vestibular Research în 2015, una dintre cele mai comune forme de vertij este vertijul pozițional paroxistic benign (BPPV), în care cristalele de carbonat de calciu care în mod normal se află în utriculul urechii sunt dislocate și ajung în canalele semicirculare. Documentul a menționat că aproximativ 10% din populația generală suferă de VPPB cel puțin o dată în viață.
„Este super frecventă la orice grupă de vârstă, dar mai ales frecventă la persoanele în vârstă”, a declarat Dr. Paauw, adăugând că este destul de ușor de diagnosticat. „Anamneza este incredibil de specifică. Mișcarea provoacă o senzație violentă de rotire care durează 30 de secunde sau cam așa ceva și apoi dispare rapid. De obicei, se întâmplă atunci când pacientul este întins și se răsucește”.
Pe lângă vertijul care este provocat de culcare sau întoarcere și o durată scurtă a atacurilor, declarația de consens a Societății Bárány enumeră nistagmusul pozițional provocat de manevra Dix-Hallpike printre criteriile sale de diagnostic. Manevra presupune poziționarea capului unui pacient așezat cu 30 până la 45 de grade spre o parte și, în timp ce susține capul pacientului, îl pune pe acesta să se întindă rapid pe spate, astfel încât capul să atârne de pe masa de examinare. Dacă pacientul are vertij sau nistagmus, cel mai probabil pacientul suferă de VPPB. Testul poate ajuta, de asemenea, să determine care ureche este afectată.
Dacă există o pierdere a auzului, puneți întrebări pentru a determina dacă pacientul are boala Ménière, a spus Dr. Paauw. „Pacientul va avea o combinație de vertij, pierdere de auz, țiuit în urechi sau tinitus și o senzație de plenitudine în ureche”.
Michael Teixido, MD, șef asociat de otolaringologie la Christiana Care Health System din Wilmington, Del. a subliniat că migrena vestibulară a apărut ca o altă cauză comună de vertij și amețeală, care apare la până la jumătate dintre pacienții care solicită tratament pentru vertij.
„Migrena vestibulară este de 15 până la 20 de ori mai frecventă decât boala lui Ménière. Bilanțul este evident atunci când pacientul are o durere de cap în același timp cu vertijul, dar mulți pacienți nu au dureri de cap concomitente”, a declarat Dr. Teixido. „S-ar putea, în schimb, să fi existat o creștere a activității cefaleelor în ultimele 3 luni, iar amețelile pot acționa ca o migrenă în sensul că răspund la declanșatorii tipici ai migrenelor, cum ar fi stresul, oboseala, schimbările de vreme, schimbările hormonale, cofeina sau alimente precum ciocolata sau vinul roșu.”
Migrena vestibulară și VPPB sunt adesea legate, a adăugat Dr. Teixido. „Când vedem VPPB la pacienții cu vârsta mai mică de 60 de ani, majoritatea fie au avut un fel de leziune la cap, cum ar fi o desfășurare de airbag care a dat drumul la cristale, fie au migrenă. Pacienții care au migrene sunt de aproximativ 5 ori mai predispuși să facă VPPB. Credem că acest lucru se datorează faptului că modificările la nivelul vaselor de sânge pot, de fapt, să rănească urechea internă și să permită ca cristalele să se desprindă.”
Hipotensiunea ortostatică este o altă cauză frecventă de vertij și amețeală și joacă un rol în presincopa, a spus Dr. Samuels. „Verificați tensiunea arterială în timp ce pacientul este în picioare, așezat sau întins. De asemenea, rotunjiți suspecții obișnuiți: medicamentele și epuizarea volumului. Luați în considerare dacă pacientul poate avea boli de inimă”.
O instabilitate generală poate indica probleme cu senzația, a spus Dr. Samuels. El sugerează testul Romberg ca metodă de evaluare de bază. „Puneți pacientul să stea în poziție de atenție, să privească în depărtare și apoi să închidă ochii. Dacă pacientul este dezechilibrat cu ochii închiși, înseamnă că ceva este în neregulă cu senzația de la extremitățile inferioare.”
Dr. Samuels a adăugat că, dacă există semne de probleme cu senzația, următorul pas este de a determina dacă problema este periferică, cum ar fi neuropatia diabetică, sau la nivelul măduvei spinării sau al creierului. „Verificați reflexele tendinoase. Dacă reflexele sunt deprimate la nivelul picioarelor, probabil că este vorba de o problemă periferică. Dacă nu, căutați semnul lui Babinksi: Scărpinați-vă la talpa piciorului, iar dacă degetul mare urcă, nu coboară, înseamnă aproape întotdeauna că există o problemă a sistemului nervos central.”
Când pacienții folosesc termeni precum „amețeală” și „vertij” ca o metaforă pentru anxietate, medicul poate sesiza această afecțiune în sala de examinare, a spus Dr. Samuels. „De fapt, te face să devii anxios ca examinator, așa că, dacă te trezești că devii anxios, caută în istoricul pacientului depresie sau tulburări de anxietate primare.”
Când să trimiteți
În timp ce este evident că semnele de accident vascular cerebral necesită o vizită imediată la Urgențe, pacienții ar trebui, de asemenea, să fie trimiși la Urgențe dacă simptomele de vertij sau amețeală sunt noi, severe și acute, a spus Dr. Teixido. „Dacă pacientul nu are niciun model anterior, de încredere, de disfuncție, dacă vertijul este nou pentru el și dacă are un risc cardiovascular asociat, cum ar fi boli de inimă, vasculopatie sau hipertensiune necontrolată, sau dacă ia anticoagulante, ar trebui trimis la Urgențe.”
Referirea la otorinolaringologi, neurologi sau cardiologi va depinde de ceea ce suspectează medicul de îngrijire primară că este cauza vertijului sau a amețelii. Dar medicii de îngrijire primară pot și ar trebui să încerce să trateze afecțiuni mai benigne, cum ar fi migrena și VPPB, a declarat Dr. Teixido.
„VPPB este atât de frecventă încât medicii interniști trebuie să știe cum să o trateze, iar apoi să trimită cazurile dificile care nu răspund la tratament la un ORL”, a spus Dr. Teixido. „Există o mulțime de videoclipuri pe YouTube care demonstrează manevra diagnostică Dix-Hallpike și exercițiile folosite pentru a muta cristalele înapoi la locul lor atunci când se cunoaște locația lor. Exercițiile generice Brandt-Daroff sunt utile pentru pacienți chiar dacă urechea și canalul implicate nu sunt cunoscute, astfel încât medicii de îngrijire primară pot arăta cu încredere pacienților cum să facă ei înșiși exercițiile. „
La fel, trimiterea este necesară dacă cauza suspectată este virală și dacă pacientul nu răspunde la tratament, a spus Dr. Samuels. „Dacă pacientul nu urmează istoricul natural la care vă așteptați și are în continuare simptome după un tratament medicamentos de trei săptămâni, există simptome noi sau simptomele se înrăutățesc, acest lucru ar necesita o trimitere la un neurolog. Dacă există o pierdere a auzului, pacientul trebuie să consulte un ORL”.
Lectură suplimentară
Evren C, Demirbilek N, Elbistanli MS, Köktürk F, Çelik M. Valoarea diagnostică a manevrelor repetate Dix-Hallpike și Roll în vertijul pozițional paroxistic benign. Braz J Otorhinolaryngol. 2016. doi:10.1016/j.bjorl.2016.03.007
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS pentru a diagnostica accidentul vascular cerebral în sindromul vestibular acut: examinarea oculomotorie în trei etape la patul pacientului mai sensibilă decât imagistica ponderată prin difuzie RMN timpurie. Accident vascular cerebral. 2009;40:3504-10. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Newman-Toker DE, Curthoys IS, Halmagyi GM. Diagnosticarea accidentului vascular cerebral în vertijul acut: familia HINTS de teste de mișcare oculară și viitorul „ECG-ului ocular”. Semin Neurol. 2015;35:506-21. doi:10.1055/s-0035-1564298
Post RE, Dickerson LM. Amețeli: o abordare diagnostică. Am Fam Physician. 2010;82:361-8, 369.
von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, et al. Vertijul pozițional paroxistic benign paroxistic: Criterii de diagnostic. J Vestib Res. 2015;25:105-17. doi:10.3233/VES-150553
.