Durata șederii în spital și relația sa cu calitatea îngrijirii | BMJ Quality & Safety

• Lungimea șederii în spital
• calitatea îngrijirii

Relația dintre durata șederii în spital (LOS) și calitatea îngrijirii este dificilă. LOS este determinată de o rețea complexă de împletire a mai multor factori de cerere și ofertă care operează la nivel macro, mezo și micro. Acești factori variază de la cultura organizațională și disponibilitatea paturilor de spital, până la disponibilitatea serviciilor de îngrijire intermediară sau de tip „step down”, la obiceiurile și culturile populației locale.1-3 Pe lângă acești numeroși factori, există, de obicei, o tendință de scădere a duratei de spitalizare pentru orice afecțiune în timp.3

În termeni de politică de sănătate, LOS rămâne un indice ușor de măsurat al „eficienței” și este citat ca atare într-una dintre cele mai recente publicații ale indicatorilor de performanță NHS ai Departamentului de Sănătate din Regatul Unit.4 În această publicație, „îmbunătățirea” procentuală sau reducerea procentuală a LOS în comparație cu anul precedent este reprezentată grafic pentru fiecare zonă locală. Mesajul clar al Departamentului de Sănătate din Regatul Unit este că se așteaptă ca reducerile în LOS să fie realizate de la an la an și reprezintă „eficiența” serviciilor locale de sănătate.

Multă literatură din acest domeniu ar susține sau, cu siguranță, nu ar respinge acest impuls politic al Departamentului de Sănătate din Regatul Unit. Multe dintre studiile care au fost întreprinse arată că calitatea îngrijirii sau rezultatele în materie de sănătate nu par a fi compromise de reducerile LOS,5-7 și, de multă vreme, au existat sugestii că LOS ar putea fi ea însăși o cauză a creșterii morbidității, care rezultă, de exemplu, din riscurile crescute de infecții nosocomiale sau de boli tromboembolice.8,9

În contrast cu acest punct de vedere, Kossovsky și colegii săi au produs câteva constatări interesante în studiul lor privind relația dintre LOS și calitatea îngrijirii în insuficiența cardiacă congestivă.10 În lucrarea lor publicată în acest număr al QSHC au analizat relația dintre LOS și trei indici validați ai calității îngrijirii – un scor de admitere, un scor de tratament și un scor de externare. În cadrul fiecărui indice au existat o serie de elemente care, în mod evident, erau direct legate de calitate – de exemplu, întocmirea unei anamneze adecvate era un element din scorul de admitere, măsurătorile zilnice ale greutății erau incluse în scorul de tratament, iar ameliorarea semnelor clinice în scorul de externare. Într-o singură instituție (a lor), autorii au constatat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între durata mai lungă a duratei de ședere și scorurile de tratament și de externare, după ce au ajustat pentru factorii de confuzie relevanți, cum ar fi vârsta, comorbiditatea și gravitatea.

Această constatare a unei asocieri nu ne vorbește, totuși, despre natura cauzală a relației constatate. Bradford-Hill a descris inițial criteriile de bază pentru evaluarea cauzalității atunci când a fost găsită o asociere.11 Unul dintre cele mai importante este puterea oricărei relații, iar consistența descrie repetabilitatea constatării. O relație doză-răspuns sau un gradient biologic indică modul în care variația variabilei dependente – în acest caz, calitatea – variază în funcție de variabila independentă – LOS („LOS mai lungă, mai multă calitate” sau, invers, „LOS mai scurtă, mai puțină calitate”). Coerența, plauzibilitatea biologică și analogia se referă toate la posibilitatea existenței unui mecanism plauzibil pentru un lanț cauzal de evenimente. Cu toate acestea, condiția sine qua non pentru cauzalitate este temporalitatea. Cauza trebuie să preceadă efectul.12

Cum pot fi utilizate aceste criterii pentru a evalua dacă o relație găsită între calitate și LOS este cauzală? Forța relației nu este deloc clară. Au fost publicate studii care sugerează o creștere a calității atât cu o durată de viață mai scurtă, cât și cu o durată mai lungă a LOS, iar această constatare nu respectă cu ușurință criteriile de consistență sau de gradient biologic. Se pot avansa motive plauzibile pentru relația dintre durata de așteptare și calitatea îngrijirii pentru a susține fie o durată mai lungă, fie o durată de așteptare mai scurtă – de exemplu, o durată de așteptare mai lungă ar putea fi considerată ca oferind mai mult timp pentru investigații și tratament adecvat, în timp ce o durată de așteptare mai scurtă ar putea fi în concordanță cu un traseu de îngrijire rapid, ordonat și sistematic. Prin urmare, criteriile de coerență, plauzibilitate biologică și analogie nu sunt deosebit de utile în acest context. Cu toate acestea, criteriul temporalității este unul dintre cele mai importante pentru a lua în considerare relația de cauzalitate dintre LOS și calitatea îngrijirii. În studiul lui Kossovsky et al10 este posibil ca pacienții cu o durată de ședere mai lungă să fi avut mai mult timp la dispoziție. Acest timp sporit nu numai că ar permite efectuarea investigațiilor incluse în scorul de tratament, cum ar fi o ecocardiogramă, dar ar putea permite, de asemenea, ca starea de sănătate a pacienților să înceapă să se îmbunătățească în timp, îmbunătățind astfel și scorul la externare. În acest caz, este posibil ca efectele (îmbunătățirea indicilor de calitate) să nu fie anterioare cauzei (durata de viață). Este posibil ca indicii de calitate să nu fie independenți de LOS.

„Natura problematică a relației dintre LOS și calitate trebuie să fie recunoscută”

Unde ne conduce acest lucru? Se pare că o LOS mai lungă nu „cauzează” (și nu poate cauza) o creștere a calității de una singură. Atât o calitate foarte bună, cât și una foarte slabă a îngrijirii poate fi oferită cu aceeași durată de ședere pentru aceeași afecțiune. Este necesar să se recunoască această natură problematică a relației dintre durata de viață și calitate. Este foarte probabil ca LOS să aibă o relație în formă de „U” inversat cu calitatea îngrijirii. Deasupra și sub un anumit LOS optim, calitatea se poate deteriora. Durata optimă a asistenței medicale pentru orice afecțiune va avea un interval care depinde de factorii locali ai cererii și ofertei, cum ar fi nevoile individuale ale pacientului sau disponibilitatea serviciilor comunitare relevante.

Programele actuale ale asistenței medicale – inclusiv rolul din ce în ce mai mare al asistenței intermediare, primare și comunitare în multe țări industrializate – indică o scădere a rolului spitalului. Trebuie să ne îndepărtăm de o obsesie cu LOS. Îngrijirea „corectă” trebuie să fie furnizată în locul „corect”.13 Acest studiu realizat de Kossovsky et al. este o completare utilă la literatura de specialitate privind durata de spitalizare și calitatea.10 Aș fi de acord cu concluziile autorilor că LOS nu ar trebui să fie redusă fără a lua în considerare căile de îngrijire și modelele de tratament adecvate, dar aș merge mai departe – asigurarea furnizării de căi de îngrijire și modele de tratament adecvate este crucială pentru calitatea îngrijirii; LOS în sine poate fi irelevantă pentru acest proces.