Durerea de gât și tulburările de respirație

Introducere

Răsuflarea cu o mecanică respiratorie normală are un rol puternic în sistemul musculo-scheletal. Mecanica respiratorie joacă un rol cheie atât în postura cât și în stabilizarea coloanei vertebrale. Mecanica respiratorie trebuie să fie intactă atât pentru postura normală, cât și pentru stabilizarea coloanei vertebrale. Există o interacțiune dinamică între mușchii cheie ai respirației. Disfuncția unuia dintre ei poate duce la o disfuncție a celuilalt (codependență). în timpul respirației, este nevoie de o coloană cervicală și toracică stabilizată pentru ca alți mușchi să acționeze, mișcând coastele în sus sau în jos. În caz de instabilitate, cutia toracică ar putea prezenta alterări mecanice care să ducă la o disfuncție respiratorie insuficientă, influențând toți mușchii implicați, cum ar fi diafragma, intercostalii sau abdominali, datorită modelelor de contracție adaptate pe baza curbei forță-lungime a mușchilor. Astfel, s-ar putea sugera că forța de inspirație și expirație ar putea fi diminuată la pacienții cu dureri cervicale.

Kapreli et al (2008)

Evidențele arată că există o asociere între durerea cervicală și funcția pulmonară: O revizuire sistematică, a inclus 68 de studii, 9 au fost studii observaționale. Studiile au constatat o diferență semnificativă a presiunilor inspiratorii și expiratorii maxime în cazul durerii cronice de gât în comparație cu pacienții asimptomatici. Volumele respiratorii au fost mai mici la pacienții cu dureri cronice de gât. Forța și rezistența musculară, amplitudinea mișcării cervicale, Pco2 mai scăzută s-au dovedit a fi, de asemenea, semnificativ corelate cu expansiunea toracică redusă și durerea cervicală. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiologie/Etiologie

„Un tipar respirator dezordonat poate fi primul semn că totul nu este în regulă, fie că este vorba de o disfuncție mecanică, fiziologică sau psihologică” (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• 5-11% în populația generală
• 30% la astmatici
• 83% la persoanele care suferă de anxietate
• 6-10% dintre pacienții care se prezintă la medicul de familie pot avea o tulburare de respirație subiacentă

Simptomele tulburării de tipar respirator

Simptomele unei tulburări de tipar respirator pot fi complexe, variabile și pot implica reacții multisistemice din partea organismului. Disfuncția respiratorie este unul dintre principalele simptome ale unei BPD, mai ales după ce a fost exclusă orice altă patologie de bază. Dacă un pacient este incapabil să respire adânc și satisfăcător, are pieptul strâns, este „flămând de aer”, suspină, bocește sau tușește & se limpezește în gât. Semnele și simptomele unui BPD pot include, de asemenea, Palpitații cardiace, dureri în piept, tahicardie, pseudoangină și modificări pe un ECG. Semnele fiziologice, cum ar fi atrofia și slăbiciunea mușchilor respiratori, hipertrofia mușchilor accesori, „pieptul în butoi” sau respirația pe gură pot fi, de asemenea, un indiciu al unei BPD. Simptomele pot include și:

• Neurologice – Amețeli, stări de leșin, amorțeală & furnicături (la nivelul feței și al extremităților), vedere încețoșată, dureri de cap, detașare de realitate, confuzie, lipsă de concentrare, memorie slabă
• Gastrointestinale – Disfagie, arsuri la stomac, dureri epigastrice, reflux, râgâieli, balonare, înghițire de aer, IBS
• Muscular – Crampe musculare, dureri & dureri, tremor, contracții involuntare, încleștarea maxilarului
• Psihologic – Anxietate, atacuri de panică, fobii, depresie, tensiune
• Sistemic – Slăbiciune generală, epuizare, oboseală, letargie, letargie, tulburări de somn, gură uscată.

Diagnostic diferențial

Este important să se facă diferența între Tulburarea de model respirator și Durerea de gât:

• S-a constatat că pacienții cu dureri cervicale de gât (CNP) au deficite semnificative în ceea ce privește performanța forței și a rezistenței mușchilor cervico-scapulo-toracici globali și locali în comparație cu pacienții sănătoși
• Se crede că disfuncția acestor mușchi duce la o performanță respiratorie redusă, parțial datorită funcționării comune a sternocleidomastoidianului, trapezului și scalenilor asupra mișcării cervicale și inspirației.
• Stările psihologice (de exemplu, anxietate, depresie, catastrofizare) prezintă, de asemenea, contribuții semnificative la experiența pacienților în ceea ce privește durerea, disfuncția respiratorie și cervicală
• Clinicienii sunt sfătuiți să ia în considerare funcționarea respiratorie a pacienților cu CNP, împreună cu starea lor psihosocială, în timpul evaluării lor pentru a alege în mod corespunzător și a administra tratamente eficiente

Pacienții cu CNP s-au dovedit a avea o performanță redusă a mușchilor cervico-toracici globali și locali. Se crede că disfuncția acestor mușchi duce la reducerea performanței respiratorii din cauza funcției comune a sternocleidomastoidianului, trapezului și scalenilor asupra mișcării cervicale și inspirației.

• Revizuire sistematică (16 articole) care evaluează literatura de specialitate referitoare la relația dintre LBP și tulburările respiratorii (RD)
• A fost observată o corelație semnificativă între prezența LBP + RD (de ex. astm, dispnee)
• Literatura de specialitate a indicat că persoanele cu aceste RD particulare au raportat rate mai mari de LBP și viceversa
• Cu toate acestea, dovezile în sprijinul mecanismelor fizice care să explice această asociere nu sunt concludente

Șansa de a raporta LBP este mai mare pentru pacienții care suferă de astm sau simptome asemănătoare astmului în comparație cu pacienții fără astm. Viceversa, apariția astmului este mai mare la pacienții care au raportat LBP vreodată sau în ultimul an.

Când se tratează LBP la pacienții cu RD sau simptome asemănătoare astmului, managementul adecvat al RD poate fi, de asemenea, important, împreună cu o focalizare optimă a tratamentului LBP (a se vedea pagina despre LBP)

Răsuflarea disfuncțională poate fi un obiectiv important în reabilitarea pacienților cu simptome asemănătoare astmului, în special, condițiile de stres (de exemplu, exercițiile fizice) pot duce la RD în timpul performanței sportive.

Dovezile existente susțin relația dintre BPD și durerile lombare (vertebra lombară L1-L5), disfuncția mușchilor locali și globali mai sus pe coloana vertebrală care ajută la respirație poate contribui la NP (vertebra cervicală C1-C7).

Model propus pentru examinarea, diagnosticarea și planificarea tratamentului pentru pacienții cu dureri cervicale

Evaluare

O analiză a literaturii de specialitate bazată pe dovezi și evaluarea literaturii și a ghidurilor medicale existente referitoare la evaluarea, intervenția și managementul global al tulburărilor musculo-scheletice (MSK).

În plus față de examinarea standard a mișcării și a forței subiective și obiective a gâtului (de exemplu, postura, respirația, amplitudinea activă/pasivă a mișcării, testele musculare manuale)

Chiar dacă nu este o măsură a funcției, durerea are un efect asupra funcției și poate fi utilizată ca instrument de evaluare

Un articol recent din literatura de specialitate al lui Fillingim et al, 2015, implicat în această revizuire, a recomandat evaluarea a 4 componente ale durerii simptomatice:

1. Intensitatea durerii (de exemplu, scara numerică de evaluare a durerii)
2. Alte calități perceptuale ale durerii (de exemplu, cerându-i pacientului să descrie caracterul durerii)
3. Distribuția corporală a durerii (de exemplu, prin utilizarea unei diagrame corporale)
4. Caracteristici temporale ale durerii (de exemplu, întrebând pacientul cum fluctuează durerea în funcție de activitate și odihnă și pe parcursul unei zile, săptămâni sau luni)

• Medicii iau în considerare utilizarea unei abordări bazate pe mecanisme, cum ar fi instrumentele de screening pentru durerea neuropatică.
• Testele senzoriale cantitative, inclusiv diapazoanele, monofilamentele și instrumentele pentru hiperalgezia la rece ar putea juca, de asemenea, un rol esențial în evaluarea durerii unui pacient
• Evaluarea durerii ar trebui să fie combinată nu numai cu examene de funcționare fizică, ci și psihosocială.

Testul de flexie craio-cervicală

Clinicianul care demonstrează testul de flexie craio-cervicală.cervical flexion test

Testul de flexie cranio-cervicală (CCFT) este un test clinic al acțiunii anatomice a mușchilor flexori cervicali profunzi, longus capitis și colli. Acesta a evoluat de-a lungul a 15 ani atât ca instrument clinic, cât și de cercetare și a fost conceput ca răspuns la cercetările care indicau importanța flexorilor cervicali profunzi în susținerea lordozei cervicale și la observațiile clinice privind afectarea acestora în cazul NP.

În timp ce testul în mediul clinic oferă doar o măsură indirectă a performanței, validitatea de construcție a CCFT a fost verificată într-un cadru de laborator prin măsurarea directă (EMG) a activității mușchilor flexori profunzi și superficiali.

Acest test special poate fi adaptat și utilizat ca un exercițiu axat pe rezistență care vizează îmbunătățirea funcționării flexorilor cervicali profunzi.

Evaluarea tulburărilor de pattern respirator (BPD)

• Ținerea respirației – În mod normal, oamenii își pot ține respirația între 25 și 30 de secunde. Dacă mai puțin de 15 secunde poate însemna o toleranță scăzută la dioxidul de carbon.
• Testul de respirație Hi-Low (așezat sau în decubit dorsal) – Mâinile pe piept și stomac, respirați normal – ce se mișcă mai întâi? Ce se mișcă cel mai mult? Căutați expansiunea laterală și pivotarea mâinilor în sus.
• Respirația Wave – Întindeți-vă în decubit dorsal, respirați normal, coloana vertebrală ar trebui să se îndoaie într-un model asemănător unui val spre cap. Segmentele care se ridică în grup pot reprezenta restricții toracice.
• Expansiune laterală așezată – Așezați mâinile pe toracele inferior și monitorizați mișcarea în timp ce respirați. Căutați o expansiune laterală simetrică.
• Evaluarea manuală a mișcării respiratorii (MARM) – Evaluați și cuantificați modelul de respirație, în special distribuția mișcării respiratorii între părțile superioare și inferioare ale cutiei toracice și abdomenului în diferite condiții. Este o tehnică manuală care, odată dobândită, este practică, rapidă și ieftină.
• Pletismografie cu inducție respiratorie (diametrul toracelui/ventilația pulmonară) și magnetometrie (măsurarea expansiunii abdomenului/toracelui)

Pentru chestionare suplimentare în evaluarea simptomelor și disfuncțiilor fizice și psihologice asociate BPD, consultați pagina BPD Physiopedia

Vizualizare generală a măsurilor de rezultat și a procedurilor de evaluare a unui set de factori psihosociali și comportamentali cheie care ar putea fi importanți în evaluarea durerii.

Turk et al, 2016 recomandă că prezența durerii și a durerii cronice are o serie de consecințe psihosociale și funcționale în mai multe domenii de funcționare (de exemplu, cogniție, emoție și comportament). Deoarece durerea cronică persistă în timp (+3 luni), fiecare dintre aceste domenii va afecta, la rândul său, experiența și raportarea durerii și a disfuncției simptomatice aferente.

Măsuri de evaluare a rezultatelor

Listă de chestionare de evaluare utilizate frecvent pentru evaluarea efectelor psihosociale ale durerii/durerii cronice

• Brief Pain Inventory Short Form – (durere, fizică, funcționare emoțională) evaluează amploarea efectului durerii asupra funcționării emoționale/fizice
• Nijmegen Questionnaire- evaluează simptomele asociate cu tulburările modelului de respirație
• Neck Disability Index – evaluează activitățile funcționale și efectul durerii asupra disfuncției
• Quality of Wellbeing Scale – (Scala de calitate a stării de bine) relaționează măsurile simptomelor fizice și psihice cu aspectele funcționale ale vieții pentru a evalua calitatea generală

Intervenții de fizioterapie

Când evaluați pacienții cu dureri de gât și o tulburare a modelului respirator, este important să se stabilească dacă durerea influențează modelul de respirație sau dacă modelul de respirație contribuie la durerea mecanică. Cu toate acestea, pentru a dezvolta și implementa un program de tratament cuprinzător, ambele aspecte trebuie abordate în egală măsură. Atunci când un pacient prezintă o combinație de dureri cervicale și o BPD, este esențial ca fizioterapeut să includă obiective de reabilitare pentru ambele probleme.

După cum s-a discutat anterior, există multe evaluări care pot fi utilizate pentru a evalua BPD (Nijmegen, testul de reținere a respirației, testul de respirație Hi-Low), durerea mecanică a gâtului (forță, ROM, „teste speciale”) și chestionare care acoperă efectele biopsihosociale ale durerii asupra funcției fizice (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). Odată ce o evaluare cuprinzătoare subiectivă și obiectivă este completă și măsurile de rezultat specifice luate la momentul inițial, intervențiile fizioterapeutice actuale bazate pe dovezi pentru fizioterapie includ:

Fizioterapie pentru tulburările tiparului respirator

Reeducarea respirației

1. Conștientizarea pacientului cu privire la tiparul de respirație dereglat.
2. Învățarea/încurajarea relaxării maxilarului, a părții superioare a pieptului, a umerilor și a gâtului (mușchii accesori).
3. Reeducarea tiparului de respirație pentru a utiliza tehnica de respirație nas-abdominal/diafragmatică.
4. Educație și consiliere cu privire la ratele și ritmurile normale de respirație – atât în repaus, cât și în timpul vorbirii/activității.

Testul de respirație

Poate fi folosit pentru a diagnostica lipsa bilaterală a excursiei diafragmatice, la pacienții care își folosesc în mod obișnuit mușchii toracelui superior sau mușchii accesorii pentru a respira. Acest test poate fi predat unui pacient și repetat ca parte a unui program de tratament, dar poate fi folosit și pentru a monitoriza progresul reantrenării musculare.

Controlul unghiului Bradcliff

Pentru pacienții cu mușchi abdominali hipertonici, o scădere a unghiului xifocostal (unghi normal de 75-90 de grade) poate reduce amplitudinea normală de mișcare a diafragmei și, prin urmare, poate perturba modelul normal de respirație. Măsurarea acestui unghi înainte de începerea unui program de tratament și efectuarea de măsurători ulterioare în timp pot fi, de asemenea, utilizate ca măsură a rezultatelor.

Intervenții psihosociale

BPD sunt frecvent asociate cu suferința psihologică – atacurile de panică, anxietatea și depresia pot fi factori care contribuie la tulburări de respirație. Orientarea pacienților către servicii locale care abordează îngrijirea bunăstării psihologice, alături de reeducarea musculaturii respiratorii, se poate dovedi o abordare terapeutică multifațetată utilă.

Relaxarea corporală totală și igiena somnului

Încurajarea pacienților să învețe o varietate de tehnici de relaxare mentală și fizică care pot ajuta la combaterea stresului și a anxietății. Educarea pacienților cu privire la sistemele de răspuns la stres ANS și la creșterea mentală și fizică a tensiunii pe care stresul sau anxietatea susținute o pot crea în organism poate fi un început de conversație util. Acest lucru poate fi apoi dezvoltat pe parcursul ședințelor de tratament pentru a dota pacientul cu un program de autogestionare pentru stresul de zi cu zi. Acesta ar putea include conștientizarea, o practică centrată pe concentrarea asupra modului de respirație și pe „renunțarea” conștientă la tensiunea fizică și mentală. Programul de educație ar trebui să includă, de asemenea, educație privind igiena somnului și menținerea unei bune rutine nocturne.

Exercițiu și nutriție

Exercițiul fizic depinde de faptul că sistemele cardiovascular și respirator ale organismului lucrează împreună pentru a crește cantitatea de oxigen către mușchi și pentru a elimina dioxidul de carbon. Folosirea exercițiilor fizice la pacienții cu tulburări ale tiparului respirator poate ajuta la încurajarea respirației diafragmatice. Respirația apicală și hiperventilația pot utiliza până la 30% din consumul total de oxigen, în timp ce respirația în repaus utilizează doar 2%. Prin urmare, este important să fiți conștienți de simptomele de oboseală asociate cu BPD atunci când luați în considerare un program de tratament.

Orice creștere a activității fizice pentru majoritatea oamenilor va fi benefică pentru sănătatea lor pe termen lung – chiar și doar 2 minute, de 3 ori pe zi, pot avea un impact pozitiv asupra sistemului cardiovascular al unei persoane cu o toleranță foarte limitată la exerciții fizice. Aducerea pacienților printr-un proces pas cu pas de prezentare a adaptărilor cardiovasculare ale propriului organism (creșterea ritmului cardiac, creșterea volumelor tidale, senzația de lipsă de aer) în timpul exercițiilor fizice poate fi, de asemenea, un punct de plecare util, în special pentru pacienții care suferă de BPD legate de anxietate sau panică. Consilierea nutrițională joacă, de asemenea, un rol important în educația pacienților, pentru a menține energia și a îmbunătăți funcția digestivă.

În 2014, Bradley et al. au constatat că există o asociere semnificativă între tulburările de tip respirator și reducerea scorurilor la evaluările funcționale ale mișcărilor. Persoanele care au avut semne și simptome de BPD au fost susceptibile de a demonstra o disfuncție crescută a mișcărilor pe ecranul de mișcare funcțională. Prin utilizarea intervențiilor bazate pe exerciții fizice, fizioterapeuții sunt perfect poziționați pentru a încuraja atât reglarea și revenirea la modelele normale de respirație, cât și creșterea aptitudinii cardiovasculare generale la pacienții noștri.

Concluzie

Practicând o abordare holistică atunci când gestionăm tulburările de model respirator în combinație cu durerea coloanei cervicale, putem încuraja pacienții să își optimizeze modelul de respirație și recrutarea eficientă a mușchilor respiratori în toate activitățile vieții de zi cu zi. Baza de dovezi sugerează că, deși este posibil să nu existe încă o legătură cauzală directă între durerea cervicală și BPD, conștientizarea unei legături potențiale și evaluarea pacienților în consecință este esențială pentru practica biopsihosocială. Pe măsură ce fizioterapia continuă să avanseze, continuând să încurajeze creșterea activității fizice și o conștientizare personală a modelelor de respirație, atât în repaus, cât și în timpul efortului, ar putea fi benefică pentru mulți pacienți care se luptă cu BPD.

Fizioterapia pentru durerea de gât

Blanpiedet al, 2017 a propus un model care prezintă aspecte importante ale examinării, diagnosticului și tratamentului pacienților care se confruntă cu NP sau NP cronică.

Model propus pentru examinarea, diagnosticul și planificarea tratamentului pentru pacienții cu durere de gât.

Revizuirea sistematică Cochrane (21 de studii) care evaluează eficacitatea exercițiilor pentru a îmbunătăți durerea, dizabilitatea, funcția, satisfacția pacientului, calitatea vieții și efectul global perceput la adulții cu NP.

• Pentru NP cronică, o calitate moderată a dovezilor susține că antrenamentul de forță cervico-scapulo-scapulo-toracică și al membrelor superioare îmbunătățește durerea într-o măsură moderată până la mare imediat după tratament și la urmărirea pe termen scurt.
• Antrenamentul de rezistență scapulo-scapulo-toracică și al membrelor superioare contribuie la un efect benefic ușor asupra durerii imediat după tratament și la urmărirea pe termen scurt.
• Exercițiile combinate de întărire și de întindere a coloanei cervicale, a umărului și a scapulo-toracelui au variat de la o magnitudine mică la mare a efectului benefic asupra durerii imediat după tratament și până la urmărirea pe termen lung, o magnitudine medie a efectului de îmbunătățire a funcției a fost, de asemenea, observată atât imediat după tratament, cât și la urmărirea pe termen scurt.
• Exercițiile de întărire/stabilizare cervico-scapulo-toracică au contribuit la îmbunătățirea durerii percepute și a funcției la evaluarea pe termen mediu.

Se pare că există un efect minim asupra durerii și funcției gâtului atunci când se folosesc doar exerciții de tip stretching sau de rezistență pentru a îmbunătăți NP și funcționarea.

1. Perri MA, Halford E. Durerea și respirația defectuoasă: un studiu pilot. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2004 Oct 1;8(4):297-306.
2. 2.0 2.1 A. Legrand, E. Schneider, P.A. Gevenois, A. De TroyerEfectele respiratorii ale mușchilor scaleni și sternomastoidieni la omJ Appl Physiol, 94 (2003), pp. 1467-1472
4. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Durerea cervicală provoacă disfuncții respiratorii. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
5. Kapreli, E., Vourazanis, E., & Strimpakos, N. (2008). Durerea cervicală provoacă disfuncții respiratorii. Medical Hypotheses, 70(5), 1009-1013. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2007.07.050
6. Kahlaee AH, Ghamkhar L, Arab AM. Asocierea dintre durerea cervicală și funcția pulmonară: o revizuire sistematică. Jurnalul american de medicină fizică & reabilitare. 2017 Mar 1;96(3):203-10.
7. 6.0 6.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Clifton Smith, T., & Rowley, J. (2011). Tulburări ale modelului de respirație și fizioterapie: inspirație pentru profesia noastră. Physical Therapy Reviews, 16(1), 75-86. https://doi.org/10.1179/1743288X10Y.0000000025
8. Courtney, A. C., & Courtney, M. W. (2009). Un mecanism toracic de leziuni cerebrale traumatice ușoare datorate undelor de presiune ale exploziei. Medical Hypotheses, 72(1), 76-83. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mehy.2008.08.015
10. Dimitriadis, Z., Kapreli, E., Strimpakos, N. și Oldham, J. (2013). Slăbiciune respiratorie la pacienții cu dureri cronice de gât. Manual Therapy, 18(3), pp.248-253.
11. Beeckmans, N., Vermeersch, A., Lysens, R., Van Wambeke, P., Goossens, N., Thys, T., Brumagne, S. și Janssens, L. (2016). Prezența tulburărilor respiratorii la persoanele cu dureri lombare: O revizuire sistematică. Manual Therapy, 26, pp.77-86.
12. 10.0 10.1 Blanpied, P., Gross, A., Elliott, J. și Devaney, L. (2017). Orientări privind durerea de gât: Revizuirea 2017: Utilizarea dovezilor pentru a ghida practica fizioterapeuților. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(7), pp.511-512.
13. 11.0 11.1 Fillingim, R., Loeser, J., Baron, R. și Edwards, R. (2016). Evaluarea durerii cronice: Domenii, metode și mecanisme. The Journal of Pain, 17(9), pp.T10-T20.
14. Jull, G., O’Leary, S. și Falla, D. (2008). Evaluarea clinică a mușchilor flexori cervicali profunzi: The Craniocervical Flexion Test. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(7), pp.525-533.
15. Turk, D., Fillingim, R., Ohrbach, R. și Patel, K. (2016). Evaluarea impactului psihosocial și funcțional al durerii cronice. The Journal of Pain, 17(9), pp.T21-T49.
16. 14.0 14.1 14.1 14.2 14.3 14.4 Chaitow, L; Bradley, Dinah; Gilbert, Christopher. Recognising and Treating Breathing Disorders – A Multidisciplinary Approach; Elsevier Ltd; 2nd Edition; 2014. Cap. 7.3 p. 185-196.
17. Bradley, Helen; Esformes, Joseph; 2014.Breathing Pattern Disorders and Functional Movement; International Journal of Sports Physical Therapy; 9(1): 28-39
18. Gross, A., Kay, T.,Paquin, J., Blanchette, S., Lanlonde,P., Christie,T., Dupont, G., Graham, N., Burnie, S., Gelley, G., Goldsmith, C., Forget, M., Hoving, J., Bronfort, G., Santaguida, P. (2015).Exerciții pentru tulburările mecanice ale gâtului. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice.

.