Am J Manag Care. 2019;25:-S0
Imunodeficiențele primare sunt un grup eterogen de afecțiuni legate de imunitate în care persoanele expuse la agenți patogeni riscă infecții severe și adesea amenințătoare de viață. Primul pacient cu imunodeficiență primară a fost tratat cu imunoglobulină umană subcutanată (Ig) în 1952, transformând perspectivele acestor pacienți.1 De atunci, s-a demonstrat că utilizarea Ig reduce riscul de infecție, utilizarea antibioticelor și internările în spital, conducând în același timp la o creștere îmbunătățită la populația pediatrică și la menținerea unei funcții pulmonare normale, îmbunătățind astfel în mod dramatic calitatea vieții și prognosticul.2,3
Astăzi, Ig este, de asemenea, utilizat on-label și off-label pentru tratamentul cronic și acut al numeroase alte afecțiuni, inclusiv polineuropatia inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP) și neuropatia motorie multifocală (MMN); pentru a preveni infecțiile bacteriene la pacienții cu anumite afecțiuni hematologice maligne, HIV pediatric, leucemie limfocitară cronică sau după transplantul de măduvă osoasă; pentru a crește numărul de trombocite la pacienții cu purpură trombocitopenică idiopatică; pentru anumite boli autoimune, cum ar fi miastenia gravis, miopatiile inflamatorii mediate imunitar, bolile veziculoase mediate imunitar, sindromul persoanei rigide și altele; și pentru tratarea deficiențelor imunologice la pacienții care primesc terapii țintite de epuizare a celulelor B.4,5 Ig este utilizat în principal în formulările sale intravenoase (IVIG) și subcutanate (SCIG). Ambele pot fi administrate prin intermediul unei pompe de perfuzie; acest lucru oferă adesea o mai mare ușurință și comoditate pentru pacienți și familiile acestora.4
Ig sunt unul dintre cele mai complexe medicamente de specialitate pe care trebuie să le gestioneze plătitorii. Există mai multe motive pentru acest lucru, inclusiv numărul mare de produse aflate în prezent pe piață, care au toate doze, formulări și indicații diferite; utilizări off-label; și efecte adverse (AE). Alți factori importanți includ educația pacientului și a familiei, sprijinul administrativ necesar și aspectele legate de locul de îngrijire legate de livrarea produsului.6,7
Utilizarea Ig este, de asemenea, în creștere pe măsură ce diagnosticele de imunodeficiențe primare și afecțiuni neurologice cresc, populația îmbătrânește și sunt identificate noi utilizări.8,9 De exemplu, numărul beneficiarilor Medicare cu imunodeficiențe primare care primesc IVIG a crescut cu 60% între 2010 și 2014, 25% dintre pacienți fiind mai tineri de 65 de ani.10 În 2016, Fundația Jeffrey Modell a raportat o creștere globală de 19% a numărului de pacienți care primesc Ig între 2013 și 2015, cu o creștere de 7% a celor care primesc IVIG și o creștere de 100% a celor care primesc SCIG. În Statele Unite, numărul persoanelor cu imunodeficiențe primare care primesc Ig a crescut cu 11,5% în această perioadă, cu o creștere de 10% în ceea ce privește administrarea de IVIG și o creștere de 39,3% în ceea ce privește administrarea de SCIG.11 Cu toate acestea, imunodeficiențele primare rămân încă nediagnosticate, subdiagnosticate sau diagnosticate greșit. Acest lucru nu numai că mărește riscul de mortalitate pentru pacienți, dar determină și costuri mai mari pentru plătitori.11,12
Povara economică a imunodeficiențelor cronice
Un raport din 2017 al Fundației Jeffrey Modell, care a utilizat baza de date IMS care conține cereri de rambursare medicale și farmaceutice pentru mai mult de 60 de milioane de pacienți din 90 de planuri de sănătate din SUA, a constatat că costurile anuale de tratament pentru pacienții cu imunodeficiențe primare au scăzut de la 111 053 de dolari pe pacient înainte de diagnosticare la 25 271 de dolari pe pacient după diagnosticare, chiar și înainte de tratamentul cu Ig.13 Chiar și luând în calcul un cost anual de 30.000 de dolari pe pacient pentru Ig, economiile totale de costuri după diagnosticare au fost de 55.882 de dolari (Tabelul 113).
O analiză retrospectivă a unei mari baze de date comerciale a identificat 1388 de pacienți nediagnosticați cu imunodeficiențe primare timp de cel puțin 5 ani (84 timp de cel puțin 10 ani). Pacienții au avut o creștere medie de 39% a pneumoniei, 20,4% a sinuzitei, 20,2% a bronșitei și 14,2% a otitei în cei 10 ani înainte de diagnostic. În plus, s-a înregistrat o creștere anuală medie de 29,1% a spitalizărilor, de 10,5% a vizitelor în ambulatoriu și de 5,3% a utilizării de medicamente în ambulatoriu.14
Alte studii evidențiază costurile altor afecțiuni pentru care se utilizează Ig. O analiză a 31.451 de dosare medicale a estimat costul spitalizărilor pentru CIDP între 2010 și 2012 la 2,1 miliarde de dolari. Fiecare spitalizare pentru CIDP a costat, în medie, 68 231 de dolari, ceea ce a fost mai mare decât cel al unei cohorte de control, deși autorii nu au specificat costul spitalizării pentru controale. Pacienții cu CIDP au avut, de asemenea, durate de ședere cu 50 % mai lungi decât controalele.15
Costul imunoglobulinei
În 2016, plătitorii comerciali au cheltuit în medie 2,00 USD pe membru pe lună (PMPM) pentru Ig (cerere de rambursare medie de 4154 USD), o creștere de 16 % față de anul precedent. Categoria a reprezentat a treia cea mai mare categorie de medicamente pentru plătitori, cu 8 % din totalul cheltuielilor cu medicamente, chiar dacă mai puțin de 1 % dintre membri (0,41 la 1000) au avut nevoie de tratament cu Ig.16
Ig reprezintă a patra cea mai mare cheltuială cu medicamente pentru planurile Medicare Advantage, cu o medie PMPM de 2,82 USD în 2016 și un cost mediu pe cerere de plată de 3282 USD, reprezentând 6 % din totalul cheltuielilor cu medicamente pe bază de prescripție medicală Medicare Advantage în acel an. Numărul beneficiarilor Medicare Advantage care utilizează Ig, deși este mai mare decât cel al populației comerciale, este încă mai mic de 1 % (0,97, la 1000).16
Site of Care
Când a fost aprobată pentru prima dată, IVIG a fost administrată de obicei în mediul spitalicesc, deoarece acesta era considerat un loc mai sigur pentru gestionarea AE. Cu toate acestea, în prezent, IVIG și SCIG pot fi administrate și la domiciliu sau în cabinetul medicului.17 Fundația Jeffrey Modell a estimat că, în 2015, 38% dintre pacienții americani cu imunodeficiențe primare au primit IVIG în cadrul unei clinici și 30% au primit IVIG la domiciliu, în timp ce 28% dintre pacienți au primit SCIG (tabelul 2).11 De atunci, mulți plătitori au instituit politici privind locul de îngrijire, astfel încât aceste procente sunt probabil mai mari.18,19 Liniile directoare ale Academiei Americane de Alergologie, Astm și Imunologie menționează că decizia privind locul de perfuzare a medicamentului trebuie să se bazeze pe considerente clinice, inclusiv experiența pacientului, condițiile comorbide ale pacientului și circumstanțele.20
În 2015, 48 % din IVIG acoperite de plătitorii comerciali au fost administrate la domiciliu sau în cadrul farmaciei de specialitate, 30 % în ambulatoriul spitalului și 24 % în cabinetul medicului, ceea ce reprezintă o ușoară scădere a administrării în cadrul spitalului față de 2014 (de la 33 % la 30 %). În cadrul Medicare Advantage, 36% au fost livrate la domiciliu sau în cadrul farmaciei de specialitate, 38% în cabinetele medicilor și 26% în cadrul ambulatoriu al spitalului. Acest lucru reprezintă o scădere semnificativ mai mare a livrării în ambulatoriul spitalului între 2014 și 2015 (de la 35 % la 26 %) în mediul Medicare de îngrijire administrată.21
Încadrarea în ambulatoriu în spital poate fi cel mai scump loc de livrare a IVIG pentru plătitorii comerciali (Figura 1).17 Acest lucru se datorează faptului că rambursarea se bazează, de obicei, pe un procent din taxele facturate plus o taxă de instalare. Cu toate acestea, rambursarea în cabinetele medicale și în clinicile care nu sunt deținute de spitale se bazează pe costul medicamentului plus o taxă administrativă, în timp ce perfuziile la domiciliu sunt plătite de obicei la prețul mediu cu ridicata minus orice reduceri sau la prețul mediu de vânzare plus un procent, plus rambursarea echipamentului și a asistenței medicale.22 Este important de reținut că există mai multe scenarii de rambursare în fiecare loc de îngrijire (spital, ambulatoriu spitalicesc, cabinet medical, la domiciliu), care variază în funcție de plătitor și de calea de administrare.
Produsele SCIG pot fi mai scumpe decât agenții IVIG atunci când sunt luate în considerare per gram. Deși acest aspect este important de luat în considerare, există diverse considerente care trebuie examinate atunci când se analizează raportul cost-eficacitate. Mai multe analize discută despre economii substanțiale atunci când administrarea IVIG se mută la domiciliu și/sau când pacienții trec de la IVIG la formulările SCIG. O analiză franceză a costurilor IVIG la 24 de pacienți (9 cu MMN, 8 cu CIDP și 7 cu sindromul Lewis-Sumner) a constatat costuri pe 1 an de 54.914 dolari pentru pacienții tratați la domiciliu față de 104.608 dolari pentru cei tratați în mediul spitalicesc ambulatoriu (P <.0001). Autorii au estimat că 20% dintre pacienții actuali cu CIDP ar putea beneficia de această schimbare, numărul acestora ajungând până la 80% în rândul pacienților stabili.23
O altă analiză retrospectivă a unei baze de date de cereri de rambursare care acoperă aproape 43 de milioane de participanți la un plan comercial de sănătate a constatat, de asemenea, costuri generale mai mici pentru perfuziile la domiciliu, costul per perfuzie per pacient fiind cu 31% mai mic în mediul la domiciliu decât în mediul ambulatoriu (3293 USD față de 4745 USD; P <.0001) (figura 1).17 În general, cercetătorii au estimat că administrarea de IVIG în cadrul la domiciliu ar putea oferi economii anuale de 18 876 $ până la 26 136 $ pentru fiecare pacient care primește între 13 și 18 perfuzii pe an. Analiza a constatat, de asemenea, costuri non-Ig mai mici (tabelul 317) și o mai bună aderență la tratament la pacienții care au primit perfuzii la domiciliu (47% față de 22%; P <.001) pe baza celor 13 până la 18 perfuzii recomandate pe an. Un număr semnificativ mai mare de pacienți cu mai puțin de 7 perfuzii pe an au fost în spitalul ambulatoriu față de mediul la domiciliu (39% vs 29%; P <.0001).17
Ye et al au folosit o bază de date mare de reclamații comerciale pentru a identifica pacienții cu cel puțin 3 luni de perfuzii continue cu IVIG și au comparat costurile îngrijirii între mediul la domiciliu, spitalul ambulatoriu sau clinica. Optzeci și trei de pacienți au schimbat locul de administrare a IVIG între clinică și domiciliu, iar 79 au trecut de la spitalul ambulatoriu la domiciliu. Trecerea de la mediul spitalicesc ambulatoriu la cel de la domiciliu a dus la costuri mediane semnificativ mai mici (6916 USD față de 4188 USD; P <.0001), deși nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește costurile între mediul clinic și cel de la domiciliu.24
Un studiu realizat de Wasserman et al. a utilizat date dintr-o bază de date comercială mare, cu sediul în SUA, pentru a identifica rezultatele legate de locul de serviciu al IVIG. Dintre cei 1 076 de pacienți cu imunodeficiențe primare incluși în analiză, 51% au primit IVIG la domiciliu și 49% la un centru de perfuzii în afara spitalului. Pacienții care au primit perfuzii la domiciliu au avut rate semnificativ mai mici de pneumonie (0,102 față de 0,216; P = 0,0071) și bronșită (0,150 față de 0,288; P <.0001), independent de tratamentul profilactic cu antibiotice.25 Diferențele au fost semnificative în primele 3 săptămâni după prima perfuzie, fără diferențe semnificative după cea de-a patra perfuzie, ceea ce sugerează, au remarcat autorii, că mediul în sine poate fi un factor care influențează rata de infecție. Constatările sunt deosebit de semnificative, având în vedere că infecțiile recurente ale căilor respiratorii inferioare duc în cele din urmă la boli pulmonare pe termen lung, care reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la acești pacienți.25
Datorită costului mai mic al administrării la domiciliu sau la cabinetul medicului, mulți plătitori au introdus politici privind locurile de îngrijire legate de perfuzii.18,26,27 Acestea includ eliminarea stimulentelor de rambursare între locurile de îngrijire; încurajarea pacienților să aleagă locurile de îngrijire mai puțin costisitoare prin educație, comunicare și stimulente financiare; și restricționarea locurilor de îngrijire pe baza necesității medicale sau a unor probleme specifice ale pacienților.28
Într-un sondaj efectuat în cadrul a 59 de planuri de sănătate comerciale care reprezintă peste 76 de milioane de vieți acoperite, s-a înregistrat o creștere de 135% a planurilor care utilizează programe de tip site-of-care între 2013 și 2017 (de la 26 % la 61 %). Mai mult de jumătate dintre cele care nu aveau un program site-of-care în 2017 au planificat să implementeze unul în următoarele 12 luni. Dintre cei care au programe site-of-care, 89% au unul pentru IVIG, ceea ce face ca acesta să fie principalul domeniu terapeutic cu programe site-of-care.29
Majoritatea perfuziilor IVIG (și a altor perfuzii acoperite în cadrul părții B) sunt administrate în mediul ambulatoriu deținut de spitale, în cabinetele medicilor sau în centrele de asistență medicală calificată, în principal din cauza problemelor financiare.30 Medicare tradițional nu a rambursat, până în prezent, consumabilele și administrarea pentru IVIG la domiciliu în afara unui program pilot actual, deși oferă o plată grupată pentru SCIG.10,31 Un raport din 2014 al Avalere Health a estimat că Medicare ar putea economisi 80 de milioane de dolari în servicii de perfuzie între 2015 și 2025, sau 12,6 % din costurile totale de perfuzie, prin încurajarea trecerii la perfuzii la domiciliu.30
În 2012, Congresul a stabilit un proiect demonstrativ de acces la imunoglobulină intravenoasă pentru pacienți, cu o durată de 3 ani, conceput pentru a înscrie până la 4 000 de beneficiari cu imunodeficiențe primare. Proiectul demonstrativ prevedea ca Medicare să ofere furnizorilor o plată grupată pentru articolele și serviciile necesare pentru a administra IVIG la domiciliu, inclusiv serviciile furnizate de o asistentă calificată.10,31 Este important de reținut că proiectul demonstrativ a fost prelungit dincolo de perioada inițială de 3 ani, iar rezultatele nu au fost încă publicate.
IVIG versus SCIG
Există o mișcare de trecere a pacienților de la IVIG la SCIG, având în vedere numeroasele studii care demonstrează echivalența clinică între cele două, cu costuri globale mai mici și o mai mare satisfacție a pacienților cu administrarea SCIG. Medicamentele SCIG pot fi mai scumpe per gram și acest lucru este important de luat în considerare. Atunci când sunt luate în considerare costurile suplimentare, inclusiv taxele de administrare și taxele pentru locul de îngrijire, mai multe studii au constatat costuri globale mai mici.
Fu et al. au efectuat un studiu observațional prospectiv de 12 luni care a analizat costurile globale pentru 30 de pacienți care au primit IVIG și 27 care au primit SCIG. Pacienții care au primit SCIG au fost instruiți de o asistentă medicală în timpul unei singure vizite, apoi au perfuzat produsul pe cont propriu la domiciliu; în schimb, cei care au urmat terapia cu IVIG au petrecut între 2 și 3 ore într-un cadru spitalicesc pentru a primi perfuzia.32 Costurile totale pentru spital și costurile sistemului de sănătate în grupul SCIG au fost de 1836 și, respectiv, 1920 de dolari, comparativ cu 4187 și, respectiv, 4931 de dolari pentru grupul IVIG (figura 2).32 Costurile mai mici s-au datorat numărului mai mic de vizite la medic și la spital și timpului total mai scurt de asistență medicală necesar pentru perfuzie (figura 2).32
Mai mult, o analiză germană de minimizare a costurilor privind efectele trecerii pacienților cu imunodeficiențe primare de la IVIG în spital la SCIG la domiciliu pe o perioadă de 3 ani a constatat că SCIG a costat 35 438 de dolari pe pacient în primul an și 30 441 de dolari în anii următori, comparativ cu 34 638 de dolari pe an pentru IVIG, rezultând o economie totală de 7592 de dolari pe pacient pe o perioadă de 3 ani, chiar și având în vedere costurile suplimentare pentru echipamente și pregătirea pacienților.33 Acestea se bazează pe o conversie CHF (moneda elvețiană) în USD (de remarcat, USD avea o valoare mai mare decât francul elvețian până în aprilie 2019; acum francul elvețian este mai puternic decât USD).
În plus, o analiză a costurilor medicale directe și indirecte la 25 de pacienți pediatrici care au primit fie SCIG, fie IVIG într-o clinică pediatrică a constatat, de asemenea, costuri medicale semnificativ mai mici în cohorta SCIG, precum și costuri nemedicale, inclusiv cheltuielile de călătorie și timpul părinților (P <.001 pentru ambele) (4706 vs 2131; P <.001). Deși studiul a fost efectuat în Canada, autorii au remarcat că acesta „ar putea fi aplicat cu ușurință la majoritatea sistemelor de sănătate din lumea occidentală. „34
În Franța, analiștii au utilizat o analiză de minimizare a costurilor cu un model de simulare pentru a compara costurile de spitalizare și de transport în ambulatoriu și la domiciliu pentru IVIG și la domiciliu pentru SCIG. Autorii au concluzionat că costurile medicale directe au variat de la 22 211 dolari pentru IVIG la domiciliu la 29 164 dolari pentru IVIG în spital, cu SCIG la domiciliu la 28 445 dolari. Un chestionar de satisfacție a pacienților a demonstrat o mai mare satisfacție în ceea ce privește confortul cu SCIG, precum și o mai mare satisfacție fie cu SCIG la domiciliu, fie cu IVIG, comparativ cu SCIG în spital.35
În cele din urmă, cercetătorii canadieni au realizat un model de minimizare a costurilor și de impact bugetar pentru a evalua beneficiile economice ale înlocuirii IVIG cu SCIG cu împingere rapidă la pacienții canadieni cu imunodeficiențe primare pe o perioadă de 3 ani.36 Conform modelului de minimizare a costurilor, SCIG rapid push a fost de 1487 USD față de 5800 USD (USD) pentru IVIG, reducând costurile de asistență medicală per pacient în Canada cu 74% (5765 USD pentru IVIG față de 1478 USD pentru SCIG) în decurs de 3 ani, în principal ca urmare a reducerii numărului de personal spitalicesc necesar. Autorii au estimat că, dacă jumătate dintre pacienții eligibili ar trece la SCIG, economia de costuri pentru sistemul de sănătate ar fi de 977 586 de dolari. Dacă 75% dintre pacienți ar fi trecut la SCIG, această cifră ar fi ajuns la 1,47 milioane de dolari. Modelul a aplicat 85% din costul total la Ig în sine.37
Există dovezi solide că pacienții preferă cu mult perfuziile în mediul familial. O analiză sistematică a literaturii de specialitate a constatat că îngrijirile prin perfuzii la domiciliu au oferit îngrijiri sigure și eficiente din punct de vedere clinic, cu o calitate a vieții îmbunătățită și costuri generale reduse de asistență medicală.36,38 În plus, satisfacția pacienților cu SCIG a fost demonstrată într-o analiză recentă a studiului Polyneuropathy and Treatment with Hizentra (PATH), care este cel mai mare studiu realizat vreodată pentru a compara ratele de recidivă la pacienții cu CIDP. Investigatorii au randomizat 172 de pacienți dependenți de tratamentul cu IVIG la perfuzii săptămânale de placebo sau de SCIG în doze mici sau mari. Așa cum era de așteptat, pacienții din grupurile SCIG au avut rate de recidivă semnificativ mai mici decât cei din grupul placebo. Mai important, ratele de recidivă la pacienții SCIG au fost similare cu cele înregistrate în timpul tratamentului cu IVIG. Pacienții au preferat tratamentul săptămânal cu SCIG în locul celui lunar cu IVIG, datorită câștigului de independență și a mai puține efecte adverse. Rezultatele, au scris autorii, au sugerat că SCIG ar putea fi o opțiune alternativă ca tratament de întreținere pentru pacienții cu CIDP.39
Alte abordări de gestionare a costurilor
În plus față de politicile privind locul de îngrijire, plătitorii utilizează o varietate de alte abordări pentru a gestiona costul și utilizarea adecvată a Ig, după cum se arată în tabelul 4.16 În 2016, o treime dintre plătitorii comerciali au utilizat preferința pentru produse pentru IVIG, comparativ cu doar 17 % pentru SCIG. În schimb, 53% dintre administratorii de beneficii medicale Medicare Advantage au utilizat preferențierea produselor pentru IVIG, comparativ cu 20% pentru SCIG în 2016.16 Această utilizare a formularelor restricționate sau a politicilor fail-first sunt opțiuni importante pentru gestionarea utilizării și a costurilor Ig. Cu toate acestea, solicitarea ca pacienții să treacă la o formulă diferită de cea pe care o iau în prezent ar putea duce la apariția de efecte adverse.40
Managementul asistenței medicale poate oferi beneficii economice și clinice substanțiale. Makanji et al. au raportat impactul unui program de gestionare a utilizării Ig și de optimizare a dozelor într-un plan regional de sănătate care acoperă aproximativ 700.000 de vieți. Programul a implicat criterii medicale cuprinzătoare cu pași prin terapii alternative atunci când era adecvat din punct de vedere clinic, împreună cu intervenții conduse de farmaciști pentru a recomanda optimizarea dozelor pe baza greutății corporale ajustate în loc de greutatea corporală reală la adulții obezi. Acesta a inclus, de asemenea, educația condusă de farmaciști și acțiuni de informare a medicilor.41-44
În primul an, programul a produs o reducere globală de 17% a cheltuielilor totale cu Ig, ceea ce s-a tradus printr-o economie estimată la aproximativ 1,4 milioane de dolari anual (0,17 USD PMPM). Optimizarea dozelor a dus la o economie de 8% (606.235 USD) în decurs de 1 an, în principal datorită modificărilor de doză la pacienții obezi. Utilizarea generală a scăzut, de asemenea, iar suma plătită pentru indicații necorespunzătoare a scăzut cu 77%.41
Un studiu privind un program de gestionare a îngrijirii pentru 242 de pacienți care au beneficiat de gestionare clinică IVIG „high-touch” prin intermediul unei farmacii specializate în perfuzii la domiciliu a constatat o rată semnificativ mai mică de infecții bacteriene grave în grupul de intervenție, comparativ cu un grup de control (n = 968) (4,13% față de 7,75%; P = 0,049). Pacienții au primit perfuzii de IVIG la domiciliul lor sau în cabinete de perfuzie ambulatorie. Aceștia au beneficiat, de asemenea, de o evaluare a riscului înainte de perfuzie de către un farmacist pentru a identifica orice comorbiditate care ar putea crește riscul de AE; monitorizarea perfuziei de către o asistentă medicală specializată în Ig, inclusiv protocoale individualizate de viteză de perfuzie și educație a pacientului; urmărire clinică periodică cu un farmacist pentru a evalua aderența și gestionarea AE; și consiliere financiară.45 Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește AE legate de tratament sau infecții neserioase. Cu toate acestea, a existat o reducere de 20 % a costurilor medicale totale anuale ajustate (109 476 USD față de 135 998 USD; P = 0,002), în principal datorită schimbării locului de îngrijire de la ambulatoriu la domiciliu.46
Plătitorii folosesc, de asemenea, proiectarea beneficiilor pentru a gestiona mai bine costurile Ig. Un studiu prezentat la reuniunea anuală din 2018 a Academy of Managed Care Pharmacy a descris rezultatele unui proiect de gestionare a canalelor de specialitate care a mutat acoperirea IVIG de la beneficiul medical la cel farmaceutic într-un plan de îngrijire gestionată de Medicaid din Pennsylvania. Investigatorii au analizat datele privind cererile de rambursare de la 1 iulie la 26 octombrie 2017, identificând 135 de cereri de rambursare pentru diferite medicamente IVIG pentru 17 membri. Datele au arătat un beneficiu semnificativ de economisire a costurilor de 70,2 % (P = 0,014) atunci când IVIG a fost gestionat în cadrul beneficiului de farmacie.47 Desigur, acest lucru ar putea pur și simplu să transfere o mai mare parte din costuri către pacienți, în funcție de coplata acestora.
Așa cum s-a menționat mai devreme, Ig este adesea utilizată în afara etichetei. Deși multe dintre aceste utilizări sunt adecvate din punct de vedere clinic, unele nu sunt. De exemplu, o analiză de minimizare a costurilor a datelor financiare legate de tratarea pacienților cu sindromul Guillain-Barré cu IVIG sau cu schimb terapeutic de plasmă (TPE), ambele considerate la fel de eficiente, a constatat că costurile directe ale terapiei cu IVIG sunt de peste două ori mai mari decât cele ale TPE (10 330 USD față de 4638 USD.)46
În cele din urmă, cerințele de pre-autorizare sunt aproape întotdeauna utilizate pentru Ig. Acestea pot include restricționarea acoperirii Ig la anumiți furnizori din anumite specialități, cum ar fi imunologia, oncologia și neurologia19; restricționarea utilizării sale pentru indicații specifice cu aprobare limitată pentru indicații off-label sau afecțiuni acute; și aprobarea pe termen mai lung pentru afecțiuni cronice, cum ar fi imunodeficiențele primare.48
Concluzii
Imunoglobulina reprezintă a treia cea mai mare cheltuială cu medicamente în cadrul planurilor comerciale și a patra în cadrul Medicare, în ciuda faptului că mai puțin de 1% din populația acoperită o necesită. Este utilizată cel mai adesea ca tratament pe toată durata vieții pentru imunodeficiențele primare, o clasă eterogenă de afecțiuni legate de sistemul imunitar a căror prevalență este în creștere. Cu toate acestea, este utilizat și pentru alte câteva indicații cronice și acute, unele off-label. Costul total al perfuziei de Ig depinde de tipul de metodă de administrare utilizată și de locul de îngrijire. Există factori care trebuie luați în considerare atât pentru IVIG, cât și pentru SCIG. Numeroase studii atestă eficacitatea și economiile de costuri ale trecerii IVIG la domiciliu și chiar ale trecerii pacienților de la IVIG la SCIG. În plus, sondajele arată că pacienții preferă în mare măsură administrarea la domiciliu, iar evaluările pacienților indică, de asemenea, o preferință pentru SCIG. Plătitorii au numeroase opțiuni pentru a se asigura că Ig este utilizată în mod corespunzător pentru pacientul potrivit în cadrul potrivit. Acestea includ programe la locul de îngrijire, educarea furnizorilor și a pacienților cu privire la posibilitatea de a trece de la IVIG la SCIG, politici de pre-autorizare care restricționează utilizarea Ig la anumite specialități pentru indicații specifice și trecerea acoperirii de la beneficiul medical la cel farmaceutic. n
*Vă rugăm să rețineți că moneda a fost convertită în dolari americani acolo unde a fost necesar.
Afilierea autorului: Chief Operations Officer, NuFACTOR, Temecula, CA.
Sursa de finanțare: NuFACTOR, Temecula, CA: Această activitate este susținută de granturi educaționale de la CSL Behring LLC și Grifols.
Dezvăluirea autorului: Dna Vaughan are de dezvăluit următoarele relații financiare cu interese comerciale:
Consiliul consultativ: Grifols
Angajare: NuFACTOR
Informații privind calitatea de autor: Redactarea manuscrisului; revizuirea critică a manuscrisului pentru un conținut intelectual important; și sprijin administrativ, tehnic sau logistic.
Adresați corespondența la: [email protected].
Scrisul medical și sprijinul editorial au fost furnizate de: Debra Gordon, MS.
1. Bruton OC. Agammaglobulinemia. Pediatrie. 1952;9(6):722-728.
2. Routes J, Costa-Carvalho BT, Grimbacher B, et al. Health-related quality of life and health-related resources utilization in patients with primary immunodeficiency disease before to and following 12 months of immunoglobulin G treatment. J Clin Immunol. 2016;36(5):450-461. doi: 10.1007/s10875-016-0279-0.
3. Huang F, Feuille E, Cunningham-Rundles C. Utilizarea la domiciliu a imunoglobulinei intravenoase și subcutanate pentru imunodeficiența primară în Statele Unite. J Clin Immunol. 2013;33(1):49-54. doi: 10.1007/s10875-012-9776-y.
4. Perez EE, Orange JS, Bonilla F, et al. Update on the use of immunoglobulin in human disease: a review of evidence. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(3S):S1-S46. doi: 10.1016/j.jaci.2016.09.023.
5. Comitetul pentru standarde de practică pentru terapia cu imunoglobulină IgNS. Terapia cu imunoglobulină: Standarde de practică, ed. a 2-a. Kirmse J, Schleis T, eds. Woodland Hills, CA: Societatea Națională de Imunoglobulină; 2018.
6. Wasserman RL. Piulițele și șuruburile tratamentului cu imunoglobulină pentru deficitul de anticorpi. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1076-1081.e3. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.011.
7. Jolles S, Orange JS, Gardulf A, et al. Opțiuni actuale de tratament cu imunoglobulină G pentru individualizarea îngrijirii la pacienții cu boală de imunodeficiență primară. Clin Exp Immunol. 2015;179(2):146-160. doi: 10.1111/cei.12485.
8. Abt Associates. Summary of the Home Infusion Technical Expert Panel Meeting and Recommendations (Rezumatul reuniunii grupului de experți tehnici pentru perfuzii la domiciliu și recomandări). Centers for Medicare & Medicaid Services; October 10, 2018. cms.gov/Medicare/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/Home-Infusion-Therapy/Downloads/2018-10-10-TEP-Slides-Summary.pdf. Accesat la 4 ianuarie 2019.
9. Piața imunoglobulinei intravenoase: creșterea numărului de pacienți cu afecțiuni neurologice va stimula consumul global de produse IVIG . Albany, NY: Transparency Market Research; 3 octombrie 2016. www.prnewswire.com/news-releases/intravenous-immunoglobulin-market-rising-patient-pool-of-neurological-disorders-to-boost-global-consumption-of-ivig-products-observes-tmr-595635621.html. Accesat la 1 mai 2019.
10. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane. Evaluation of the Medicare Patient Intravenous Immunoglobulin Demonstration Project (Evaluarea proiectului demonstrativ privind imunoglobulina intravenoasă pentru pacienții Medicare): Interim Report to Congress (Raport interimar către Congres). Martie 2016. Site-ul CMS. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Accesat la 3 ianuarie 2019.
11. Modell V, Quinn J, Orange J, Notarangelo LD, Modell F. Imunodeficiențe primare la nivel mondial: o imagine de ansamblu actualizată de către Jeffrey Modell Centers Global Network. Immunol Res. 2016;64(3):736-753. doi: 10.1007/s12026-016-8784-z.
12. Sadeghi B, Abolhassani H, Naseri A, Rezaei N, Aghamohammadi A. Povara economică a imunodeficienței variabile comune: costul anual al bolii. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(5):681-688. doi: 10.1586/1744666X.2015.1029457.
13. Modell V, Quinn J, Ginsberg G, Gladue R, Orange J, Modell F. Strategie de modelare pentru identificarea pacienților cu imunodeficiență primară utilizând managementul riscului și măsurarea rezultatelor. Immunol Res. 2017;65(3):713-720. doi: 10.1007/s12026-017-8907-1.
14. Rabbat C, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. O evaluare a ratelor de infecție și a utilizării resurselor de sănătate în rândul pacienților cu tulburări de imunodeficiență primară (PIDD) înainte de diagnosticare. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43. doi: 10.1016/j.jaci.2013.12.180.
15. Suryavanshi M, Khanna R. Sarcina de spitalizare asociată cu polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă în Statele Unite. Value Health. 2016;19(3):A60-A61. doi: 10.1016/j.jval.2016.03.186.
16. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2018 ediția a noua. Site-ul Magellan. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2018.pdf. Accesat la 1 mai 2019.
17. Luthra R, Quimbo R, Iyer R, Luo M. O analiză a locului de îngrijire a imunoglobinei intravenoase: acasă versus spitalul ambulatoriu. Am J Pharm Benefits. 2014;6(2):e41-e49.
18. Politica privind locul de îngrijire a perfuziei de medicamente. Site-ul Aetna. aetna.com/health-care-professionals/utilization-management/drug-infusion-site-of-care-policy.html. Publicat în 2019. Accesat la 1 mai 2019.
19. Imunoglobuline (imunoglobulină) (intravenos). Durata de autorizare. Site-ul Emblem Health. emblemhealth.com/~/media/Files/PDF/_med_guidelines/MG_IVIG.pdf. Revizuit ultima dată la 1 ianuarie 2019. Accesat la 1 mai 2019.
20. American Academy of Allergy, Asthma & Imunologie. Orientări privind locul de îngrijire pentru administrarea terapiei cu IGIV. Site-ul web al AAAAI. www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20Resources/Guidelines-for-the-site-of-care-for-administration-of-IGIV-therapy.pdf. Publicat în decembrie 2011. Accesat la 2 ianuarie 2019.
21. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2017, ediția a opta. 2018. Site-ul Magellan. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2017.pdf. Accesat la 1 mai 2019.
22. Magellan Rx Management. Medical Pharmacy Trend Report, 2016, ediția a șaptea. 2016. Site-ul Magellan. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/medical-pharmacy-trend-report_2016.pdf/. Accesat la 1 mai 2019.
23. Le Masson G, Solé G, Desnuelle C, et al. Tratamentul cu imunoglobulină la domiciliu versus spital pentru neuropatii autoimune: o analiză de minimizare a costurilor. Brain Behav. 2018;8(2):e00923. doi: 10.1002/brb3.923.
24. Ye X, Ito D, Xiong Y, Li-McLeod J. O comparație a costurilor între spitalul ambulatoriu, clinica și setările la domiciliu pentru perfuzii de imunoglobulină intravenoasă (IVIG). J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):AB43.
25. Wasserman RL, Ito D, Xiong Y, Ye X, Bonnet P, Li-McLeod J. Impactul locului de îngrijire asupra ratelor de infecție în rândul pacienților cu boli de imunodeficiență primară care primesc terapie cu imunoglobulină intravenoasă. J Clin Immunol. 2017;37(2):180-186. doi: 10.1007/s10875-017-0371-0.
26. Sumner A, Liu Y, Denno M, et al. Analiza economiilor de costuri de la un program de gestionare a site-ului de servicii (SOS) complet implementat. Lucrare prezentată la: Academy of Managed Care Pharmacy Nexus 2016; National Harbor, MD.
27. Anthem. Extinderea programului Specialty Pharmacy Program Expansion: Întrebări frecvente privind revizuirea nivelului de îngrijire. Site-ul Anthem. www11.anthem.com/provider/noapplication/f4/s0/t0/pw_e245258.pdf?refer=ahpprovider. Publicat în martie 2017. Accesat la 1 mai 2019.
28. Avalere Health. Dimensiuni: Specialty Management Solutions. Optimizarea locului de îngrijire. Aprilie 2015.
29. EMD Serono. EMD Serono Specialty Digest, ediția a 13-a. 2017. www.specialtydigest.emdserono.com. Accesat la 1 mai 2019.
30. Asociația Națională de Infuzie la Domiciliu. Impact on Medicare Expenditures From Expanding Coverage of Infusion Therapy of Anti-Infective Drugs to the Home Setting (Impactul asupra cheltuielilor Medicare din extinderea acoperirii terapiei prin perfuzie a medicamentelor antiinfecțioase la domiciliu). Iunie 2014. www.nhia.org/resource/legislative/documents/AvalereFinalHomeInfusionReport.pdf. Accesat la 19 februarie 2019.
31. Centers for Medicare & Medicaid Services. Demonstrația Medicare privind imunoglobulina intravenoasă (IVIG). Site-ul CMS. innovation.cms.gov/Files/reports/ivig-intrtc.pdf. Publicat în martie 2016. Accesat la 1 mai 2019.
32. Fu LW LW, Song C, Isaranuwatchai W, Betschel S. Terapia cu imunoglobulină subcutanată la domiciliu vs. terapia cu imunoglobulină intravenoasă în spital: o analiză economică prospectivă. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):195-199. doi: 10.1016/j.anai.2017.11.002.
33. Perraudin C, Bourdin A, Berger J, Bugnon O. Trecerea pacienților cu deficiențe primare de anticorpi la imunoglobulină subcutanată la domiciliu: evaluarea economică a unui program interprofesional de gestionare a terapiei medicamentoase. Value Health. 2014;17(7):A424. doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1055.
34. Ducruet T, Levasseur M-C, Des Roches A, Kafal A, Dicaire R, Haddad E. Pharmacoeconomic advantages of subcutaneous versus intravenous immunoglobulin treatment in a Canadian pediatric center. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(2):585-587.e583. doi: 10.1016/j.jaci.2012.08.022.
35. Beaute J, Levy P, Millet V, et al. Economic evaluation of immunoglobulin replacement in patients with primary antibody deficiencies. Clin Exp Immunol. 2010;160(2):240-245. doi: 10.1111/j.1365-2249.2009.04079.x.
36. Polinski JM, Kowal MK, Gagnon M, Brennan TA, Shrank WH. Infuzia la domiciliu: sigură, eficace din punct de vedere clinic, preferată de pacienți și cu costuri reduse. Healthc (Amst). 2017;5(1-2):68-80. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.04.004.
37. Martin A, Lavoie L, Goetghebeur M, Schellenberg R. Economic benefits of subcutaneous rapid push versus intravenous immunoglobulin infusion therapy in adult patients with primary immune deficiency. Transfus Med. 2013;23(1):55-60. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01201.x.
38. Hadden RDM, Marreno F. Switch from intravenous to subcutaneous immunoglobulin in CIDP and MMN: improved tolerability and patient satisfaction. Ther Adv Neurol Disord. 2015;8(1):14-19. doi: 10.1177/1756285614563056.
39. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N, et al. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2018;17(1):35-46. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2.
40. Ameratunga R, Sinclair J, Kolbe J. Risc crescut de evenimente adverse la schimbarea preparatelor de imunoglobulină intravenoasă. Clin Exp Immunol. 2004;136(1):111-113. doi: 10.1111/j.1365-2249.2004.02412.x.
41. Makanji H, Leo S, Regine M, et al. The impact of immunoglobulin utilization management and dose optimization in a regional health plan. Lucrare prezentată la: Academy of Managed Care Pharmacy Annual Meeting 2016; San Francisco, CA.
42. Hodkinson JP, Lucas M, Lucas M, Lee M, Harrison M, Lunn MP, Chapel H. Imunoglobulina terapeutică ar trebui să fie dozată în funcție de rezultatul clinic mai degrabă decât de greutatea corporală la pacienții obezi. Clin Exp Immunol. 2015;181(1):179-187. doi: 10.1111/cei.12616.
43. Shapiro R. Terapia cu imunoglobulină subcutanată (16 sau 20%) la pacienții obezi cu imunodeficiență primară: o analiză retrospectivă a administrării prin pompă de perfuzie sau prin împingere rapidă subcutanată. Clin Exp Immunol. 2013;173(2):365-371. doi: 10.1111/cei.12099.
44. Sujoy K, Bodo G, Caroline B, et al. Nivelul seric minim de IgG și doza anuală de imunoglobulină intravenoasă nu sunt legate de dimensiunea corporală la pacienții care urmează o terapie de substituție regulată. Drug Metab Lett. 2011;5(2):132-136. doi: 10.2174/18723121111795305302.
45. Zhu J, Kirkham HS, Ayer G, et al. Rezultatele clinice și economice ale unui program de management clinic „high-touch” pentru terapia cu imunoglobulină intravenoasă. Clinicoecon Outcomes Res: CEOR. 2017;10:1-12. doi: 10.2147/CEOR.S142239.
46. Winters JL, Brown D, Hazard E, Chainani A, Andrzejewski C, Jr. Analiza de minimizare a costurilor directe ale TPE și IVIg în tratamentul sindromului Guillain-Barré. BMC Health Serv Res. 2011;11:101-101. doi: 10.1186/1472-6963-11-101.
47. Obeng M, et al. Evaluarea raportului cost-eficiență a direcționării acoperirii produselor de imunoglobulină intravenoasă de la beneficiul medical la beneficiul farmaceutic. Lucrare prezentată la: Academy of Managed Care Pharmacy 2018; Boston, MA.
48. Lang JR. Imunoglobulină: oportunități ale programului de gestionare a locului de îngrijire. Magellan Rx Report, primăvara 2017;21-27. www1.magellanrx.com/documents/2019/03/mrx-report_2017-spring.pdf/. Accesat la 1 mai 2019.
.