Tipurile 1-5 (Fig. 2) reprezintă diferite mecanisme olfactive, care pot fi prezente în orice combinație și în orice moment. Potențial, fiecare tip de halitoză patologică (tipurile 1-5) se suprapune peste mirosul fiziologic (tipul 0). La un moment dat, halitoza patologică este suma tuturor acestor tipuri de surse, precum și a contribuțiilor fiziologice subiacente respective.
Noua clasificare etiologică propusă
Contribuțiile relative ale acestor diferite etiologii fiziologice și patologice sunt supuse variației interpersonale și pot fluctua chiar și în decurs de câteva ore la același individ. Uneori, nivelul unuia sau mai multor tipuri poate fi atât de scăzut încât să aducă contribuții neglijabile la plângerea generală, sau pot exista mai mulți factori contributivi la același pacient. Acest lucru poate fi înregistrat ca fiind tipul 1 + 3, tipul 2 + 4, tipul 1 + 4 + 5 halitoză, etc. Clasificările anterioare simplifică prea mult halitoza, iar această nouă clasificare este cel mai reprezentativ model propus.
Halitoza de tip 0: halitoza fiziologică
Halitoza de tip 0 reprezintă suma contribuțiilor fiziologice ale halitozei orale, ale căilor respiratorii, gastroesofagiene, sanguine și subiective, care sunt potențial prezente la orice persoană sănătoasă, în orice combinație. Toate persoanele sănătoase au un anumit nivel de activitate bacteriană în gură și pe mucoasele tractului respirator. În plus, există o cantitate potențial neglijabilă de scurgeri de gaze din tractul gastroesofagian, iar gazele din sânge sunt transferate în respirația expirată în timpul schimbului de gaze în alveolele pulmonare. Prin urmare, în stare de sănătate pot exista cantități minime de tipuri 1-5. Nivelul total al mirosului și contribuțiile relative ale acestor diferite surse de miros fiziologic sunt supuse atât variației interpersonale, cât și variației la același individ de la o ocazie la alta. Unul sau mai multe tipuri pot exista în orice combinație și în orice moment, variind în funcție de mulți factori diferiți, inclusiv hidratarea, igiena orală, microbiota, debitul salivar, natura ultimului consum de alimente, activitatea biochimică, hormonală, mecanică a organismului, postul, somnul, profilul enzimelor digestive din intestin, profilul momentan al aminoacizilor și electroliților din ser etc. Se distinge de halitoza orală (tabelul 1).
Halitoza de tip 1: halitoza orală
Gazele care contribuie la halitoza de tip 1 (orală) sunt (de la cel mai mare la cel mai mic): CSV, compușii organici volatili (COV) și gazele care conțin azot (amine).33 Principalii CSV implicați sunt hidrogenul sulfurat (H2S), sulfura de metil (CH3SH, sau metil mercaptan, MM) și sulfura de dimetil . Aproape 700 de compuși diferiți au fost detectați pe cale orală34 , inclusiv indolul, skatole, acidul acetic și acizii cu lanț scurt (de exemplu, acizii butiric, valeric, izovaleric, lactic, caproic, propionic și succinic). La pacienții cu halenă, cei 30 de COV cei mai abundenți în aerul din gură sunt alcani sau derivați de alcani, iar dintre aceștia cei mai frecvenți sunt metilbenzenul, tetrametilbutanul și etanolul.35 Alcanii sunt produse de descompunere aromatică de la speciile reactive de oxigen care acționează asupra țesuturilor inflamate.35 Alții raportează că acetona, metenamina, izoprenul, fenolul și D-limonenul sunt cei mai abundenți compuși organici din aerul din gură la pacienții cu halenă bucală. Nivelul organoleptic al halenei orale se corelează cu VSC,34 și cu aminele (cum ar fi putrezina, cadaverina și trimetilamina).36
Gazele responsabile de halena orală sunt subproduse ale putrefacției proteinelor și glicoproteinelor de către microbiota orală. Limba dorso-posterioară este cel mai important situs halitogen, în virtutea faptului că are atât cea mai mare suprafață, cât și cea mai mare încărcătură bacteriană, în cadrul unui biofilm dens populat.37,38,39 Aproximativ 85% din cazurile de halitoză orală sunt cauzate de o igienă orală deficitară, de zonele de stagnare a plăcii bacteriene, de gingivită și de acoperirea limbii.31 Cu toate acestea, un anumit grad de acțiune bacteriană orală este prezent în mod continuu în sănătate, chiar și în cazul unei igiene orale impecabile, iar acest lucru constituie partea fiziologică a halitozei de tip 1.
Se sugerează că anumite bacterii, în special anaerobe, cauzează halitoza orală.40,41 În realitate, majoritatea bacteriilor orale sunt potențial odorigene, eliberând CSV, COV și/sau amine. În funcție de constituenții gazului produs de bacteriile orale și de factorii ecologici din gură (de exemplu, fluctuațiile compoziționale ale microbiotei, substratul nutrițional disponibil, metabolismul bacterian) determină momentan compoziția și nivelul mirosului. Prin urmare, valoarea diagnostică a caracterului mirosului la un moment dat este îndoielnică. Considerarea unor bacterii ca fiind odorigene și a altora ca neodorigene este o simplificare excesivă. În realitate, fiecare bacterie este odorigenă și există un spectru continuu de la un grad scăzut la un grad ridicat de capacitate de formare a mirosului.33,42
Alte posibile origini ale halitozei orale includ: boala parodontală, gingivita ulcerativă necrotizantă acută, osteoradionecroza, carii carioase mari, sânge/thrombi (de exemplu, alveole de extracție), ulcerații, împachetări alimentare interdentare, proteze orale (proteze dentare, aparate ortodontice, punți).
Halitoza de tip 2: halitoza căilor respiratorii
Halitoza de tip 2 provine din tractul respirator propriu-zis (rinosinuzită, amigdalită, faringită, laringită, bronșită, pneumonie), oriunde de la nas până la alveole. Gazele odorante produse de diversele patologii respiratorii sunt reținute în respirația expirată și exprimate prin nas sau gură. Acest lucru trebuie distins de halitoza de tip 4 (transmisă prin sânge), în care substanțele volatile din circulația sistemică sunt transferate în timpul schimbului de gaze în respirație. Unele studii raportează că proporția cazurilor de halitoză care se datorează patologiei tractului respirator superior este între 2,9 și 10%.31,43,44,45,46,47
Halitoza este considerată un simptom regional al rinosinuzitei cronice, iar unii raportează că până la 50-70% se vor plânge de halitoză.48,49 La pacienții pediatrici, unul dintre cele mai frecvente simptome este halitoza împreună cu tusea, rinoreea și străfulgerarea,50 chiar și atunci când obstrucția nazală, exsudatul post-nasal, durerea, strănutul și secreția sunt absente din punct de vedere clinic.51 Variațiile anatomice sinuzale (de exemplu, celulele agger nasi, pneumatizarea cornetelor sau a septului; septul nazal deviat) sunt foarte frecvent întâlnite împreună cu patologii ale mucoasei, inclusiv rinosinuzita.52
Scurgerea post-nazală este situația în care mucusul se scurge pe limba dorsală prin nazofaringe.53 Aceasta este legată de rinita alergică, însă existența scurgerii post-nazale ca entitate clinică este contestată, deoarece aceasta apare în stare de sănătate și nu există o definiție convenită sau modificări patologice.54 Stagnarea mucusului oferă un mediu proteic pentru mai multă putrefacție bacteriană, dar relația dintre halitoză și picurare post-nasală nu a fost investigată în mod oficial.
Patologia nazală obstructivă determină respirația bucală, ceea ce poate duce la xerostomie și halitoză.13,55
Amigdalita determină edem și hipertrofie, care pot obstrucționa orificiile de pe suprafața amigdaliană. Acest lucru întrerupe fluxul de curățare a secrețiilor, iar celulele epiteliale și bacteriene descuamate, matricea extracelulară și resturile alimentare rămân captive, ceea ce duce la stagnare. Bacteriile putrezesc substratul local și eliberează COV și CSV, exprimate în respirație sub formă de halitoză, cu un mecanism similar care funcționează la suprafața limbii. Resturile din criptă se pot mineraliza, similar cu transformarea plăcii dentare în tartru dentar. Aceste depozite mineralizate sunt denumite amigdalite (pietre amigdaliene). Prezența amigdalolitelor este puternic asociată cu niveluri anormale de CSV.46 Acestea sunt prezente în mod asimptomatic la până la 10% din populația generală.56 Printre bacteriile anaerobe detectate în amigdalite se numără Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas și Tanerella spp, toate asociate cu producerea de CSV.57
Gazele urât mirositoare din gură sau prezente în secrețiile oronasale pot excita receptorii olfactivi și pot fi percepute ca halitoză,58 chiar dacă nu se poate detecta halitoza halitometrică. Aceasta este olfacția retronazală și, de obicei, este diagnosticată greșit.
„Refluxul căilor respiratorii” descrie conținutul gastric gazos sau lichid care refluxează în faringe, cavitatea bucală, cavitatea nazală, sinusurile paranazale sau chiar urechea medie,59 și se spune uneori că este o cauză a halenei, însă există puține dovezi credibile pentru acest mecanism.
Alte cauze de halitoză la nivelul tractului respirator includ: laringită, traheită, bronșită, bronșiectazie, pneumonie, tuberculoză, corpuri străine nazale, rinolite, rinită atrofică (ozena), abcese (peritonsilare, nazofaringiene, pulmonare) și carcinoame (nazale, sinusuri, faringiene, pulmonare).10,60,61,61,62,63,63,64,65
Halitoza de tip 3: halitoza gastroesofagiană
Halitoza de tip 3 reprezintă scurgerea de substanțe volatile odorante din stomac prin esofag către gură și nas. Acest lucru trebuie distins de substanțele volatile din tractul gastrointestinal care sunt absorbite în circulația sistemică și expirate (tipul 4, halitoza transmisă prin sânge). Un anumit grad de reflux gastroesofagian este considerat normal, apărând la aproape toți indivizii de mai multe ori pe zi.66 Într-un studiu efectuat pe 14 persoane sănătoase, a fost demonstrată o scurgere de gaze de 1,2 ml/10 min din stomac în esofag în timp ce se aflau în poziție orizontală și de 6,8 ml/10 min în poziție șezândă.67 Dacă este mirositoare, aceasta constituie partea fiziologică a halenei gastroesofagiene.
La nivelul patologic al halenei gastroesofagiene se spune că apare din cauza i) bolii de reflux gastroesofagian (GERD), ii) gastritei legate de Helicobacter pylori sau iii) altor cauze, de exemplu, fistule gastrocolice, diverticul Zenker și diverticule hipofaringiene.66 Falcao et al. au susținut că anumite tulburări gastrointestinale pot provoca tulburări de gust. Celulele receptoare ale gustului sunt asociate cu papilele linguale, dar sunt prezente și pe palat, epiglotă și esofagul superior. Refluxul acid de intensitate scăzută poate provoca senzații gustative fantomatice, care se pot manifesta ca halitoză subiectivă.16
Dovezile pentru halitoza legată de GERD sunt contradictorii. Unele studii raportează că plângerile de halitoză auto-raportate/subiective sunt asociate cu GERD.68,69,70,71 Un studiu a raportat patologia gastroesofagiană la mai puțin de 50% dintre pacienții care se plâng de halitoză,72 în timp ce alții raportează că tulburările gastro-intestinale pot reprezenta până la 5% din plângerile obiective de halitoză.31 O revizuire sistematică a investigat relația dintre GERD și halitoză (printre altele). Au fost incluse trei studii, iar autorii au concluzionat că halitoza este un posibil simptom extraesofagian al GERD,73 însă două dintre aceste studii au utilizat chestionare (adică halitoza subiectivă). Yoo et al. raportează că infecția cu H. pylori s-a corelat cu un CSV ridicat în gură și cu eroziuni ale mucoasei,74 punând halitoza drept un potențial biomarker pentru a distinge între GERD eroziv (200 ppb) și GERD non-eroziv (75 ppb).75 Cromatografia în fază gazoasă pe suc gastric și biopsii la acești subiecți a constatat rezolvarea a 7,5 ppm semnificativ mai mare de H2S și expresia activității enzimatice de eliberare a VSC în grupul eroziv, și 0,5 ppm în grupul non-eroziv.74 Cu toate acestea, un alt studiu nu a raportat nicio diferență semnificativă în parametrii halitozei atunci când a comparat GERD eroziv și non-eroziv.76 Alții au sugerat că stomacul cauzează rareori halena10 și că gastroscopia la pacienții cu halenă este complet inutilă,12 deoarece rezultatele nu se corelează cu halena.77 De asemenea, s-a susținut că nu există dovezi că în stomac se formează substanțe odorante.12 Un alt studiu nu a raportat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește prevalența simptomelor de halenă între copiii cu RGE și cei fără.78
Infecția cu H. pylori are, de asemenea, un rol controversat. H. pylori posedă o capacitate dependentă de tulpină de a sintetiza H2S și MM din substratul combinat de cisteină-metionină in vitro.79 Niveluri ridicate atât de cianură de hidrogen, cât și de nitrat de hidrogen au fost detectate în respirația pacienților infectați cu H. pylori în comparație cu martorii sănătoși;80 cu toate acestea, nu se știe dacă acest lucru reprezintă halitoza de tip 3 sau de tip 4 (transmisă prin sânge).
Colonizarea orală cu H. pylori fără gastrită poate cauza halitoza de tip 1 (orală). PCR a detectat H. pylori în 6,4% (21/326) din probele de salivă de la persoane care nu sunt dispeptice și care se plâng de halitoză. H. pylori a fost asociat cu o concentrație mai mare de MM.81
Sunt raportate îmbunătățiri ale halitozei (definite prin diverse metodologii) în urma terapiei de eradicare.82,83,84,85,86,87 Corelația pozitivă dintre H. pylori și halitoza este raportată de unele studii,88,89,90 totuși, unele dintre acestea pot fi criticate pentru că se bazează pe halitoza auto-raportată mai degrabă decât pe analiza semi-obiectivă a respirației.91 Altele nu raportează nicio corelație semnificativă din punct de vedere statistic.69,77,91,91,92,93
Acest mecanism este rareori responsabil pentru halitoză, dar nu poate fi respins în prezent datorită mai multor studii care susțin ideea că bolile gastrointestinale pot cauza halitoza.
Halitoza de tip 4: halitoza transmisă prin sânge
Halitoza de tip 4 (transmisă prin sânge) este cea în care substanțele chimice volatile din circulația sistemică se pot transfera în respirația expirată în timpul schimbului alveolar de gaze și pot cauza halitoza.94
Volatilele sunt produse în mod endogen, în principal subproduse ale proceselor metabolice biochimice.11 Concentrația substanțelor volatile pe respirația expirată reflectă concentrațiile lor arteriale respective.24 Respirația subiecților sănătoși conține 3.481 de COV,95 constituind aspectul fiziologic al halenei de tip 4 (tabelul 2).
Alcani metilici sau cu conținut scăzut de carbon, hidrocarburi ciclice, alcooli și aldehide au un miros deosebit de înțepător atunci când depășesc pragurile olfactive specifice pentru individ sau pentru mediul său social, constituind halitoza patologică de tip 4. Concentrația prag pentru o anumită substanță chimică depinde de modificarea intensității (puterea mirosului) în funcție de concentrație și de caracterul mirosului. Există, de asemenea, o variație interpersonală în ceea ce privește reacțiile emoționale la mirosul detectat; unii pot reacționa pozitiv, iar alții negativ.108 O singură substanță chimică volatilă poate fi percepută la concentrații mai mici decât cele așteptate atunci când este combinată într-un amestec de mii de COV, cum ar fi respirația, prin interacțiunea cu alți odoranți și stimularea colectivă a receptorilor olfactivi.
Sistemele artificiale care conțin rețele de senzori chimici pentru detectarea substanțelor volatile din respirație permit citiri de profil ale mai multor compuși în loc de senzori unici pentru un singur volatil.109 Acest lucru este mai favorabil deoarece mirosurile din respirație nu se limitează la un singur gaz sau la o mână de gaze descriptibile în funcție de nivelurile lor individuale de prag. Mai degrabă, mirosurile din respirație sunt „spectre olfactive” ale respirației. Fiecare gaz odorant expirat ar trebui să fie suspectat că ar putea contribui, în grade diferite, la percepția generală a mirosului respirației.
În cazul halitozei patologice de tip 4, concentrațiile și profilul gazelor expirate sunt semnificativ diferite față de cele observate în stare de sănătate, în funcție de patologie. Substanțele volatile din respirația expirată sunt raportate în diabetul zaharat, apneea de somn, infecția cu H. pylori, siclemia, astmul, cancerul de sân, carcinomul pulmonar, bronhopneumopatia obstructivă cronică, fibroza chistică, bolile hepatice, ciroza, uremia, insuficiența renală și TMAU.24,94
Alcanii din respirație au un miros înțepător și sunt crescuți în inflamațiile intestinale,110 de exemplu, în colita ulcerativă,111,112 în boala Crohn,112 în tuberculoza pulmonară,113 în schizofrenie,114 în pneumonie,115 în tulburările legate de azbest,116 în cancerul de stomac,117 și în angina pectorală.118 Femeile gravide sau pacientele cu preeclampsie au un profil specific al gazelor din respirație, inclusiv undecan, 6-metiltridecan, 2-metilpentan, 5-metiltetradecan și 2-metilnonan.119 DMS, acetona, 2-butanona și 2-pentanona sunt raportate în insuficiența hepatică, inclusiv în ciroză.27
„fetor hepaticus” al insuficienței hepatice este cauzat în mare parte de DMS, nu de amoniac.28 S-a raportat că DMS ridicat în sânge („dimetilsulfidemia”),28 este responsabil pentru majoritatea cazurilor de halitoză transmisă prin sânge.12
Mirosul corporal poate însoți halitoza de tip 4, deoarece aceleași substanțe volatile sunt excretate și în timpul transpirației. Acest lucru este denumit uneori miros corporal și halitoză transmisă prin sânge. Un exemplu este TMAU, o afecțiune rară, caracterizată în mod clasic prin miros de pește în urină, transpirație și respirație.
Când substanța chimică odorantă din circulația sanguină depășește un nivel critic, atunci este secretată în respirație, urină, lacrimă, salivă și transpirație. În astfel de condiții apare mirosul corporal. În alte circumstanțe, se detectează mirosul respirației (halena de tip 4) fără miros corporal.
Un alt potențial mecanism transmis prin sânge poate contribui la o plângere de halenă atunci când odorizantele transmise prin sânge stimulează receptorii olfactivi prin intermediul alimentării lor cu sânge.16,120 Răspunsuri puternice ale receptorilor olfactivi pot fi declanșate prin injectarea intravasculară de odorizante la animale traheotomizate. Astfel de percepții olfactive nu se produc pe calea normală a aerului, astfel încât este posibil să nu existe halitoză măsurabilă.
Halitoza de tip 5: halitoza subiectivă
Halitoza subiectivă este o plângere de halitoză fără confirmarea obiectivă a halitozei de către alte persoane sau citiri la halitometru. Halitoza de tip 5 poate fi diagnosticată greșit dacă există erori de măsurare sau simptome tranzitorii.
Se poate considera normal chiar și pentru persoanele sănătoase din punct de vedere mental să se îngrijoreze ocazional că ar avea halitoză.121 O astfel de preocupare legată de halitoză poate fi respinsă în mod rațional de majoritatea persoanelor sănătoase care au un grad de reziliență psihologică capabil să compenseze factorii de stres. Acest nivel normal de preocupare pentru halitoză constituie aspectul „fiziologic” al halitozei de tip 5.
Halitoza subiectivă patologică poate fi clasificată ca fiind psihologică sau neurologică.
Cauze psihologice
Factori psihologici pot cauza halitoza subiectivă. Aceasta este denumită psihoză hipocondriacală monosimptomatică,16 un tip de tulburare din spectrul obsesiv-compulsiv,121 sau sindromul olfactiv de referință (ORS). Șaptezeci și cinci la sută dintre pacienții cu ORS prezintă plângeri legate de halitoză122 , dar sunt incluse și obsesia pentru alte mirosuri corporale inexistente, adesea în combinație. Comportamentul celorlalți (de exemplu, deschiderea ferestrelor, adulmecarea, atingerea nasului etc.) este interpretat greșit ca dovadă a halenei. Sunt raportate pierderea locului de muncă, divorțul sau ideile suicidare.123 Pot apărea „căutări de doctori” pentru a găsi clinicieni care să trateze mirosul inexistent. Cu toate acestea, unii raportează că TMAU sau alte simptome de miros autentice pot fi diagnosticate greșit ca fiind ORS.124
Se poate întâmpla ca gândirea anterior în alb și negru a halitozei obiective, pe de o parte, și a halitozei psihologice, pe de altă parte, să fie o simplificare excesivă. În schimb, ar putea fi mai corect să se ia în considerare un spectru, cu halitoza complet subiectivă la o extremă și halitoza complet obiectivă, fără preocupări psihologice, la cealaltă extremă. Majoritatea pacienților se vor situa undeva între aceste două puncte.
Când halena obiectivă nu a fost tratată, aceasta poate cauza pacientului suferință sau izolare socială și, în cele din urmă, se poate dezvolta o preocupare excesivă cu privire la halenă. Chiar și după ce mirosul este redus la niveluri fiziologice, sechelele psihosociale negative pot persista, ceea ce face ca aceste cazuri să fie dificil de tratat. Invers, hipersensibilitatea la mirosul fiziologic poate sta la baza unei halitoze subiective fără antecedente de halitoză obiectivă.
Cauze neurogenice
În mod tradițional, plângerile subiective de halitoză sunt atribuite unor factori psihologici, dar cel puțin unele sunt neurologice. Aproape 200 de afecțiuni pot cauza disfuncții chimiosenzoriale (CSD).16 Disosmia (tulburare a olfacției, inclusiv parosmia și phantosmia) și disgeusia (tulburare a gustării) prezintă diagnostice diferențiale extinse.
Olfacția și gustarea sunt intim legate între ele la nivel neuronal în creier. Definiția halitozei subiective (pseudo-halitoză) a fost extinsă: „percepția unei alterări a calității aerului mirositor expirat, simptom perceput doar de pacient. „16 Mulți pacienți nu reușesc să facă distincția între gustul rău și mirosul rău. Stimulii gustativi pot influența percepția olfactivă ortonazală și retronazală. 58
Efectele secundare ale medicamentelor, hipotiroidismul, hiposalivația (o altă diferență extinsă), deficiența nutrienților (zinc, cupru, fier și vitaminele A și B12), traumatismele și tumorile care implică centrul olfactiv din creier sau leziunile nervoase (glosofaringiană, vagă, chorda tympani, olfactivă), bolile neurodegenerative (boala Parkinson, Alzheimer și Huntington), poluanții din mediul înconjurător (de exemplu, fumatul), abuzul de droguri, anumite produse de igienă orală (de exemplu, apa de gură) și anumite produse alimentare pot fi toate potențial implicate, prin diverse mecanisme, în afecțiunile subiective ale halenei.16,125 După cum s-a descris anterior, diabetul zaharat, BRGE și stimularea prin sânge a receptorilor gustativi și olfactivi prin intermediul circulației sanguine pot contribui, de asemenea, la halitoza subiectivă16,126
.