Hematom epidural

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are un hematom epidural? Care sunt constatările tipice pentru această boală?

Hematomul epidural (EDH) este o hemoragie intracraniană între membrana exterioară a creierului (dura mater) și craniu, cauzată de obicei de un traumatism. Hematomul este cel mai adesea cauzat de o lacerație a arterelor meningeale sau a ramurilor acestora. Cu toate acestea, la copii, etiologia cea mai probabilă este hemoragia venoasă de la fracturile craniului în zonele de creștere osoasă rapidă.

Localizările tipice pentru copii sunt fosa frontală, parietooccipitală și fosa posterioară. Semnele clinice variază în funcție de vârsta copilului. Simptomele clasice sunt scăderea inițială a stării de conștiență cauzată de traumatismul propriu-zis, urmată de un interval fără simptome. Pe măsură ce sângele se acumulează în spațiul epidural, starea copilului se poate deteriora rapid. Tomografia computerizată (CT) demonstrează de obicei o leziune biconvexă și hiperdensă restrânsă de liniile de sutură, adesea asociată cu o deplasare pe linia mediană.

Diagnosticul și managementul prompt sunt esențiale pentru a evita deteriorarea neurologică și deficitele ulterioare.

Hematomul epidural apare cel mai frecvent după un traumatism cranian, care poate provoca o pierdere temporară a cunoștinței sau o comă. Traumatismul implică adesea lobul temporal și duce la ruperea arterei meningeale medii; poate apărea, de asemenea, în urma ruperii arterei meningeale anterioare sau a sinusurilor venoase durale. Majoritatea cazurilor sunt însoțite de fractură de craniu.

EDH poate fi asociată cu o perioadă tranzitorie de conștiență, cunoscută și sub numele de „interval de luciditate”, după pierderea inițială a conștienței datorată leziunii cerebrale primare. După acest „interval de luciditate”, deteriorarea rapidă datorată acumulării de sânge poate provoca cefalee, vărsături, somnolență, confuzie, afazie, convulsii și hemipareză.

Dacă hematomul rămâne nerezolvat, complicațiile potențiale includ creșterea presiunii intracraniene (PIC), dilatarea pupilei ipsilaterale din cauza comprimării nervului oculomotor și răspunsul Cushing format din hipotensiune, respirație neregulată, precum și bradicardie. EDH care implică fosa posterioară ridică adesea ICP prin obstrucția ieșirii celui de-al patrulea ventricul și cauzează hidrocefalie. În plus, orbirea corticală poate fi, de asemenea, un simptom de prezentare.

Ce alte boli/afecțiuni împărtășesc unele dintre aceste simptome?

Hematomul subdural (HDS) este asociat cu o apariție mai lentă a EDH datorită sângerării venoase mai lente. Semnele clinice pot apărea în câteva minute sau pot întârzia până la 2 săptămâni. Tomografia computerizată (CT) a capului arată o leziune hiperdensă în formă de semilună în cazul SDH acute.

Hemoragia subarahnoidiană (SAH) se poate prezenta cu simptome variabile. Trăsăturile caracteristice includ o durere de cap severă și bruscă, adesea descrisă ca fiind „cea mai gravă durere de cap din viața mea”. Cefaleea poate fi asociată cu o scurtă pierdere a cunoștinței, convulsii, greață, vărsături sau meningism. La tomografia computerizată, sângele este prezent în peste 90% din cazuri dacă imagistica este efectuată în primele 24 de ore.

Ce a determinat apariția acestei boli în acest moment?

Hematomul epidural se datorează aproape exclusiv unui traumatism cranian. Cea mai mare incidență apare la adolescenți și adulți tineri. Lobul temporal este adesea implicat, perturbând osul sfenoid și sfâșiind artera meningeală medie în timp ce trece prin foramenul spinosum. Această ruptură duce la acumularea de sânge între dura și craniu. Hematomul în expansiune seamănă cu o lentilă biconvexă pe studiile imagistice. Creșterea PIC secundară acumulării de sânge duce în cele din urmă la hernierea creierului și la deces, cu excepția cazului în care compresia este eliberată chirurgical.

Deși majoritatea cazurilor implică leziuni arteriale, întreruperea uneia dintre structurile venoase durale poate duce, de asemenea, la EDH. În acest caz, deteriorarea clinică poate fi treptată, corespunzând unei acumulări mai lente de sânge venos.

HEDN non-traumatică este foarte rară, iar unele dintre cauzele posibile includ complicația unei proceduri neurochirurgicale, abcesul epidural, tumorile hemoragice, infecția, coagulopatia, anomaliile congenitale sau malformațiile vasculare ale durei, sarcina, boala celulelor secerătoare, lupusul eritematos sistematic, chirurgia pe cord deschis, boala Paget a craniului și hemodializa.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Pentru început ar trebui să se obțină o tomografie computerizată a capului și/sau un RMN cerebral. Puncția lombară este contraindicată într-un context de sângerare acută și PIC crescută. Studiile de laborator suplimentare trebuie să includă o hemogramă completă și un profil de coagulare. Aceste studii sunt esențiale pentru gestionarea EDH.

Pe diverse alte studii pot fi necesare în funcție de fiecare caz în parte. Scala Glasgow Coma Scale (Glasgow Coma Scale – GCS) este un instrument util pentru a evalua starea neurologică a pacientului; în plus, la copiii cu vârsta de 2 ani și mai mici, se recomandă GCS pediatric.

Sunt utile studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?

CCT cranian este studiul imagistic cel mai frecvent utilizat pentru a determina prezența unui EDH, deoarece este atât disponibil pe scară largă, cât și eficient din punct de vedere al timpului. Sângele epidural seamănă de obicei cu o lentilă biconvexă datorită atașamentelor durale ferme prezente la nivelul suturilor craniene (vezi Figura 1 și Figura 2.). Ocazional, pot apărea focare eterogene de intensitate mai mică în cadrul unui EDH și pot indica o extravazare activă de sânge și necesită o evaluare chirurgicală imediată.

Figure 1.

Figure 2.

Up to 8% of EDHs are undetectable on a head CT, possibly due to severe anemia, severe hypotension, early scanning after trauma or venous bleeding. A head CT may not be sufficiently sensitive to detect a reduced blood volume. The laboratory studies previously mentioned, such as a complete blood count, can help determine if any of these scenarios apply. Furthermore, an EDH undetectable by head CT may be detectable with a brain magnetic resonance imaging (MRI) (See
Figure 3 and Figure 4.). The majority of EDHs are evident within 8-24 hours; therefore, they are usually detectable upon repeat imaging in the first day.

Figure 3.

Figure 4.

The volume of an EDH is correlated with clinical outcome and considered in the treatment planning. This measurement can be obtained from a head CT using the formula ABC/2, which estimates the volume of an ellipsoid lesion. A is the largest diameter of the hematoma on the CT slice with the greatest area of hemorrhage. B is the largest diameter 90 degrees to A on the same CT slice. C is the number of CT slices containing the hematoma multiplied by the slice thickness in centimeters. O singură felie de CT este inclusă în C dacă zona hemoragiei este mai mare de 75% din hematomul din felia de CT utilizată în A; în schimb, este exclusă dacă zona este mai mică de 25% din cea mai mare zonă a hemoragiei.

IRM-ul cerebral poate fi suplimentar sau substitutiv. IRM este cel mai util pentru detectarea EDH la nivelul vertexului. Aspectul unui EDH poate evolua în timp similar cu un hematom parenchimatos. Un cheag de sânge format acut este hipointens pe un RMN cu ponderare T2 datorită prezenței dezoxihemoglobinei. În timpul săptămânilor următoare, dezoximioglobina se degradează în metemoglobină, care apare strălucitoare atât pe IRM ponderat T1, cât și pe IRM ponderat T2. După mai multe, rămânând doar depozite de hemosiderină, cheagul de sânge devine hipointens pe RMN-ul ponderat T1.

Angiografia cerebrală poate fi, de asemenea, utilă pentru a evalua orice leziuni vasculare anormale.

Confirmarea diagnosticului

Ca și în cazul oricărei alte afecțiuni medicale, o anamneză și un examen fizic amănunțit sunt pași esențiali în stabilirea unui diagnostic precis.

Caracteristicile importante ale anamnezei includ traumatismul cranian, pierderea cunoștinței, alterarea stării psihice (adică o modificare a comportamentului copilului observată de părinți), cefalee, vărsături, iritabilitate și paloare. Un interval fără simptome urmat de o deteriorare clinică rapidă este tipic pentru un EDH temporal. În cazul unui EDH care implică fosa posterioară, deteriorarea bruscă poate fi precedată de amețeli și scăderea coordonării.

În timpul examinării sugarilor cu vârsta de 12 luni și mai mici, un cefalohematom poate fi palpabil. Examinatorul trebuie să caute, de asemenea, orice semne de lateralizare, cum ar fi hemipareza, hemiplegia și anisocoria (pupile inegale). Răspunsul Cushing este un semn de creștere a PIC și o posibilă hernie cerebrală.

Dacă puteți confirma că pacientul are hematom epidural, ce tratament trebuie inițiat?

Îngrijire imediată

Copiii care se prezintă cu EDH sunt tratați ca și pacienții cu traumatisme, iar evaluarea inițială urmează „regula ABC” a suportului vital avansat pentru traumatisme: menținerea căilor aeriene cu protecția coloanei cervicale, respirație și ventilație, precum și circulație cu controlul hemoragiei. În plus, copiii cu GCS de 8 sau mai puțin și cu o stare mentală care se înrăutățește rapid sunt intubați și ventilați pentru a menține pCO2 între 35 și 40 mmHg. Resuscitarea cu fluide poate fi necesară pentru a preveni hipotensiunea.

În plus, coloana cervicală trebuie imobilizată în timp ce se furnizează oxigen suplimentar pentru a menține saturația peste 95 la sută. Dacă există semne de hernie și PIC crescută, se inițiază terapia hiperosmolară cu manitol în timp ce se ridică capul patului la un unghi de 30 de grade. Se recomandă hiperventilația ușoară, cu PaCO2 la 30-35 mmHg, pentru copiii ale căror semne de hernie nu răspund la manitol.

Semnele de creștere a PIC includ alterarea stării mentale, convulsii, modificări pupilare și vărsături. Cefaleea și alterarea nivelului de conștiență urmate de modificări pupilare și bradicardie sunt sugestive pentru o iminentă hernie transtentorială la copii. Hernia prin foramenul magnum este asociată cu nistagmus descendent, bradicardie, bradipnee și hipertensiune arterială.

Coagulopatiile trebuie gestionate cu vitamina K, sulfat de protamină, plasmă proaspătă congelată, transfuzii de trombocite sau concentrate de factori de coagulare.

Indicațiile pentru evacuarea chirurgicală includ orice EDH simptomatică, scăderea rapidă a nivelului de conștiență, creșterea PIC, EDH acută asimptomatică radiografic mai mare de 1 cm în punctul cel mai adânc, anomalii pupilare, semne cerebeloase, hemipareză și stare comatoasă.

Îngrijiri pe termen lung

Se recomandă cu insistență un CT cranian de urmărire la 4 până la 6 săptămâni după evacuarea chirurgicală pentru a evalua orice hemoragie reziduală sau recurentă. Copiii fără deficite neurologice ulterioare se pot întoarce la școală în această perioadă de timp. În funcție de vârsta copilului și de gradul de leziune osoasă, sporturile de contact sunt permise atunci când osul s-a vindecat suficient.

Terapiile ocupaționale și fizice sunt indicate pentru copiii cu deficite neurologice reziduale. Pentru copiii cu anemie prin deficit de fier datorată pierderilor de sânge, se recomandă suplimentarea cu fier.

Care sunt posibilele rezultate ale hematomului epidural?

Factorii de prognostic asociați cu o bună recuperare neurologică după evacuarea chirurgicală a EDH includ un interval de timp scurt între debutul simptomelor neurologice și evacuarea chirurgicală, un GCS ridicat la prezentare și lipsa leziunilor asociate, cum ar fi modificări pupilare sau hematom subdural.

Copiii sub vârsta de 5 ani prezintă o morbiditate și o mortalitate mai mică din cauza EDH decât copiii mai mari sau adulții, deoarece suturile craniului lor sunt mai flexibile și capabile să acomodeze un EDH în expansiune. Rata mortalității asociate cu EDH în populația pediatrică este de 2 până la 6%, dar este mai mare la copiii care se prezintă cu un „interval de luciditate”, deoarece această ameliorare aparentă poate întârzia un diagnostic precis și un tratament definitiv.

Ce cauzează această boală și cât de frecventă este?

EDH apare în aproximativ 1-3% din traumatismele craniene închise în populația pediatrică. Bărbații sunt cel puțin de două ori mai susceptibili de a fi afectați. Etiologiile variază în funcție de vârstă. EDH este rară la nou-născuți, dar poate fi asociată cu nașterea prin forceps sau extracția cu vacuum. La sugari și copii mici, un impact cu viteză redusă (de exemplu, o cădere) este cel mai frecvent mecanism de rănire. Abuzul asupra copiilor reprezintă între 6 și 18% din cazuri. La copiii mai mari, coliziunile cu autovehicule sunt cauza principală a EDH.

Așa cum este descris în doctrina Monroe-Kellie, volumul total al compartimentului intracranian nu se poate modifica în cadrul craniului rigid cu suturi închise. Presiunea din interiorul bolții craniene depinde în mod direct de volumul și complianța parenchimului cerebral, a lichidului cefalorahidian (LCR) și a sângelui. În cazul unui EDH în expansiune, parenchimul cerebral, LCR și sângele venos sunt toate deplasate. În cele din urmă, acest efect de masă poate duce la hernierea creierului prin foramenul magnum, care este fatală.

Este posibil ca această fiziopatologie să nu se aplice la copiii mici, ale căror suturi craniene rămân deschise până la vârsta de 18 luni și ale căror spații subarahnoidiene, precum și extracelulare, sunt relativ mari; prin urmare, aceștia pot tolera un EDH în expansiune mai bine decât copiii mai mari și adulții. Datorită acestei capacități de sângerare intracraniană de volum mare, copiii mici pot deveni anemici înainte de a prezenta semne de presiune intracraniană (PIC) crescută.

Sp>HED-ul format spontan este rar. La populația pediatrică, etiologiile potențiale includ infecția urechii medii sau a sinusurilor, complicația procedurilor neurochirurgicale (de ex. plasarea unui șunt ventricular), traumatisme craniene minore la copiii cu coagulopatii, cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia, tumoare craniană invazivă, cum ar fi histiocitoza cu celule Langerhans sau metastaze ale unei tumori solide la nivelul craniului, și anemie cu celule secerătoare cu infarct cranian.

Alte manifestări clinice care ar putea ajuta la diagnostic și management.

Copiii cu un EDH într-un context acut, cu un GCS de 12 sau mai mic, trebuie să fie văzuți de un neurochirurg pentru a evalua copilul în vederea unei intervenții chirurgicale.

Cum poate fi prevenit hematomul epidural?

Măsurile de protecție pentru a preveni traumatismele craniene includ căștile utilizate în atletism și ciclism, utilizarea scaunelor auto și măsurile de sănătate publică care evidențiază responsabilitățile părinților și ale altor furnizori de servicii de îngrijire a copiilor pentru a preveni traumatismele craniene abuzive non-accidentale.

Care sunt dovezile?

Ciurea, AV, Kapsalaki, EZ, Coman, TC. „Hematom epidural supratentorial de etiologie traumatică la sugari”. Childs Nerv Syst. vol. 23. 2007. pp. 335

Ersahin, Y, Mutluer, S, Güzelbag, E. „Extradural hematoma: analysis of 146 cases”. Childs Nerv Syst. vol. 9. 1993. pp. 96

Kothari, RU, Brott, T, Broderick, JP, Barsan, WG, Sauerbeck, LR, Zuccarello, M, Khoury, J. „The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes”. Stroke. vol. 27. 1996 Aug. pp. 1304-5.

Rocchi, G, Caroli, E, Raco, A. „Traumatic epidural hematoma in children”. J Child Neurol. vol. 20. 2005. pp. 569

Teasdale, G, Jennett, B. „Evaluarea comei și a stării de conștiență deteriorate. A practical scale”. Lancet. vol. 2. 1974. pp. 81

.