Hiperplazia nodulară focală (FNH) este o leziune de masă regenerativă a ficatului și a doua cea mai frecventă leziune benignă a ficatului (cel mai frecvent este un hemangiom). Multe FNH au trăsături radiografice caracteristice pe imagistica multimodală, dar unele leziuni pot avea un aspect atipic. Hiperplaziile nodulare focale sunt de obicei leziuni asimptomatice, care nu necesită de obicei niciun tratament.
Epidemiologie
Hiperplazia nodulară focală este cel mai frecvent întâlnită la adulții tineri până la vârsta mijlocie, cu o puternică predilecție feminină 3,4; ~15% (interval 10-20%) apar la bărbați 7. Estrogenii exogeni nu cauzează FNH și nici nu determină o creștere a dimensiunii acestor mase. Apariția izolată este cea mai frecventă, dar în proporție de până la 20% poate fi multiplă și poate apărea cu alte leziuni, cum ar fi hemangioamele etc.
Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.
Associations
Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:
- hepatic hemangiomas (most common) 6
- hereditary hemorrhagic telangiectasia
- arteriovenous malformations (AVM)
- anomalous venous drainage
- hepatic adenoma (possible but not proven) 16
- congenital absence of portal vein/portal vein atresia
- Budd-Chiari syndrome
- portal shunts
- idiopathic portal hypertension
- portal or pulmonary hypertension 7
Clinical presentation
These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. Spre deosebire de adenoamele hepatice, FNH-urile se complică doar rareori prin ruptură spontană și hemoragie 1,4.
Patologie
Se crede că originea hiperplaziei nodulare focale se datorează unei creșteri hiperplazice a hepatocitelor normale cu un sistem de drenaj biliar malformat, posibil ca răspuns la o malformație arteriovenoasă preexistentă 1,4. Alimentarea arterială provine din artera hepatică, în timp ce drenajul venos se face în venele hepatice. Hiperplazia nodulară focală nu are un aport venos portal 9.
Hiperplazia nodulară focală este împărțită în două tipuri 4:
- tipică: 80%
- atipică: 20%
FNH tipică
Macroscopic, leziunile tipice demonstrează o masă care este adesea destul de mare, cu margini bine circumscrise, dar slab încapsulate. O trăsătură caracteristică este o cicatrice centrală proeminentă cu septuri fibroase radiante, dar aceasta este prezentă în mai puțin de 50% din cazuri 7. O arteră centrală mare este de obicei prezentă cu un flux centrifugal asemănător unei roți cu raze 3,4 (nu există vene portale).
Histologic, leziunea este compusă din arhitectură nodulară anormală, vase malformate și proliferare colangiolară. Hepatocitele aproape normale sunt dispuse în plăci cu grosimea de una până la două celule. Ductulii biliari se găsesc de obicei la interfața dintre hepatocite și regiunile fibroase 1,2. Celulele Kupffer sunt prezente 4,7.
Nu există potențial malign 1.
FNH atipice
Un FNH atipic se referă la o leziune căreia îi lipsește cicatricea centrală și artera centrală, fiind astfel mai greu de distins de alte leziuni la inspecția macroscopică și imagistică, sau la o arhitectură nodulară anormală, dar cu proliferare colangiolară anormală 4.
FNH atipice.
Caracteristicile atipice includ, de asemenea, pseudocapsula, heterogenitatea leziunii (mai frecvent întâlnită în cazul adenomului), neaccentuarea cicatricei centrale și a grăsimii intralesionale 6.
Nodulii pot crește și dispărea, iar noi noduli pot apărea chiar și după rezecție 7.
Variante
Câțiva autori descriu, de asemenea, divizarea hiperplaziei nodulare focale atipice în mai multe variante care includ 8:
- varianta telangiectatică: cea mai frecventă
- li>variantă mixtă hiperplastică și adenomatoasă
- leziuni cu atipie hepatocelulară cu celule mari
Caracteristici radiografice
Ca urmare a faptului că hiperplazia nodulară focală este de obicei tratată conservator, o imagistică precisă este esențială în prevenirea intervențiilor inutile. Mai mult, la femeile aflate la vârsta fertilă, adenomul hepatic este principalul diagnostic diferențial, iar biopsia acestuia din urmă poate duce la hemoragie 1,17.
Ar trebui remarcat faptul că până la 20% dintre pacienții cu o hiperplazie nodulară focală vor avea leziuni multiple 4 și alți 23% vor avea hemangioame 4.
Ecografie
Ecogenitatea atât a hiperplaziei nodulare focale, cât și a cicatricei sale este variabilă și poate fi dificil de detectat la ecografie. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.
Contrast-enhanced ultrasound
- early arterial phase 14
- FNH will enhance relative to background liver
- typical FNA shows early arterial centrifugal filling
- prominent feeding vessel may be seen
- late arterial phase
- centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
- portal venous phase 14
- sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
- unenhanced scar may be present
CT
A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.
FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.
In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.
The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.
MRI
Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).
- T1
- iso to moderately hypointense
- hypointense central scar
- T2
- iso to somewhat hyperintense
- hyperintense central scar
- contrast studies
- T1 C+ (Gd)
- intense early arterial phase enhancement, similar to CT
- isointense to liver on portal venous phase 10-12
12
- cicatrice fibrotică centrală reține contrastul pe scanările întârziate 13
- T1 C+ (Gd)
- T1 C+ (Eovist/Primovist)
- reflectare arterială timpurie
- reflectarea persistă în fazele întârziate 11 la un grad mai mare decât ficatul de fond datorită prezenței hepatocitelor normale și a canalelor biliare anormale
- se estompează spre intensitatea ficatului de fond în faza hepatobiliară întârziată, cu o cantitate mică de intensificare rămasă (cf. adenoamele, care sunt în mod clasic hipointensive în raport cu ficatul pe faza hepatobiliară)
- cicatricea fibrotică centrală de obicei nu se potențează pe faza hepatobiliară
- T2* C+ (agent reticuloendotelial: SPIO)
- masă hipointensă ca urmare a pierderii semnalului de susceptibilitate din cauza captării de către celulele Kupffer (cf. adenoamele, care prezintă o pierdere de semnal mai mică din cauza captării de către mai puține celule Kupffer) 24
Medicină nucleară
Două produse radiofarmaceutice pot fi utilizate pentru a vizualiza FNH – coloid de sulf Tc-99m și Tc-99m HIDA.
Coloidul de sulf este preluat de sistemul reticuloendotelial, în special de celulele Kupffer care căptușesc sinusoidele hepatice 18. Deoarece FNH este, în esență, țesut hepatic malformat focalizat, aceste leziuni conțin celule Kupffer funcționale și captează coloidul de sulf de technețiu-99m la imagistica nucleară.
Clasic, modelul de captare a coloidului de sulf Tc-99m poate fi utilizat pentru a distinge FNH de alte leziuni hepatice care nu conțin celularitate hepatică normală, cum ar fi adenoamele hepatice, HCC și metastazele hepatice. FNH este asociat cu o captare normală sau crescută a radiotracerului, în timp ce celelalte sunt asociate cu o captare focală scăzută 4. Captarea focală intensă este considerată a fi destul de specifică pentru FNH 19.
După aceasta, până la 30% din leziunile FNH prezintă fotopenie 19. Adenoamele hepatice pot conține rareori celule Kupffer și pot fi asociate cu o captare normală 19.
HIDA radiofarmaceutice sunt preluate și excretate de hepatocite într-un mod similar cu bilirubina și bila. Deoarece FNH conține toate tipurile de celule hepatice (inclusiv hepatocite și canaliculi biliari), HIDA poate fi utilizată pentru imagistica FNH. Dovezile limitate sugerează că scanarea HIDA ar putea fi mai precisă decât scanarea cu coloid de sulf, utilizată în mod tradițional.
Constatările obișnuite ale scanării HIDA compatibile cu o leziune FNH sunt creșterea fluxului sanguin, captarea hepatică promptă și eliminarea întârziată a trasorului din leziune. Acest tipar se pare că este observat la peste 90% dintre pacienți 23.
Tratament și prognostic
Hiperplazia nodulară focală este benignă, fără potențial malign și cu un risc minuscul de complicație (ruptură, hemoragie) și astfel sunt tratate de obicei conservator 1.
Diagnostic diferențial
Considerările imagistice generale diferențiale includ:
- adenom hepatic: de obicei mai eterogenă la CT portal și la fazele întârziate cu spălare de contrast; fără retenție de gadoxetat la RM în fază întârziată și asociată cu grăsime, calcificare sau hemoragie
- carcinom hepatocelular (HCC): de obicei în ciroză; invazie vasculară
- HCC fibrolamelar (FL)
- atât FNH & FL-HCC au de obicei o „cicatrice centrală” hipointensă reprezentând fibroză, astfel încât această caracteristică este mai puțin utilă pentru diferențiere
- FL-HCC tinde să apară mai distinct de parenchimul hepatic adiacent pe imagistica ponderată cu precontrast T1 / T2
- de cele mai multe ori mai mare (>12 cm)
- calcificare (mai puțin frecventă în FNH), corespunzătoare necrozei și reacției de tip corp străin din punct de vedere histopatologic 20
- 70% prezintă metastaze sau dovezi de invazie biliară, vasculară și ganglionară
- activitate diminuată la scanarea cu Tc-99m / coloid de sulf
- metastaze hepatice hipervasculare: de obicei multiple; CT portal și faze întârziate hipodense (washout); pacienți mai în vârstă cu tumoare primară cunoscută
- hemangiom hepatic: intensificare periferică și centripetă; vase de sânge izodense; fără cicatrice centrală; doar cele mici, cu intensificare rapidă, simulează hiperplazia nodulară focală (FNH)
- colangiocarcinom intrahepatic (hiposensibilizare în fazele anterioare arteriale/venoase cu intensificare întârziată, cicatrice centrală mare dominantă) 21
Puncte practice
- în cadrul ficatului cirotic, fiți atenți la diagnosticarea unei leziuni hipervasculare ca FNH, cu excepția cazului în care ați exclus definitiv HCC
- FNH nu are de obicei capsulă; dacă o masă hepatică hipervasculară are o capsulă, puneți HCC mai presus de FNH în diagnosticul diferențial
- există probabil o suprapunere a aspectului între FNH și adenomul hepatic inflamator atunci când se utilizează acid gadoxetic (Eovist/Primovist); dacă pacientul are factori de risc (de ex.de exemplu, sindrom metabolic), luați în considerare ambele în diagnosticul diferențial 15
.