Locuri cheie: Staphylococcus aureus, streptococi β-hemolitici, streptococi Viridans, impetigo, celulită, erizipel, parotită bacteriană, abces Brodie
Numeroase infecții care sunt în general cauzate de Staphylococcus aureus pot fi cauzate și de specii de Streptococcus și invers. Nările sunt un rezervor comun pentru S aureus, iar infecția apare adesea în urma unor lacune de igienă, fie prin expunere autologă sau exogenă la agentul patogen. Organismul pătrunde prin rupturi ale pielii și își începe procesul infecțios. Streptococii se transmit de la o persoană la alta prin contactul cu pielea și apoi pot coloniza nasul și gâtul.
Impetigo
Impetigo este adesea cauzat de infecția cu S aureus, deși streptococii β-hemolitici, în principal Streptococcus pyogenes, îl pot provoca, de asemenea. Impetigo afectează toate grupele de vârstă, populația pediatrică fiind cea mai afectată. Forma buloasă este cea mai frecventă la sugari și la copiii cu vârsta mai mică de 2 ani, iar forma non-buloasă este cea mai frecventă la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 6 ani. Problemele de sănătate, cum ar fi declinul funcției cardiovasculare, circulația deficitară, diabetul, obezitatea, cancerul, imunodeficiența, circulația deficitară și xeroza pot contribui la dezvoltarea impetigoului și a infecțiilor bacteriene asociate la adulții mai în vârstă (adică la cei cu vârsta peste 65 de ani). Streptococii hemolitici din grupul G β (de exemplu, Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis) sunt o cauză din ce în ce mai frecventă de infecție a pielii și a țesuturilor moi la acest grup de populație.
Erupția cutanată (forma non-bulboasă) apare ca o erupție veziculopustulară cu eroziuni cu cruste de culoarea mierii care pot deveni maro pe măsură ce erupția evoluează și se rezolvă. Deși diagnosticul poate fi pus clinic, poate fi utilă confirmarea organismului cauzal, în special într-o epocă în care infecția cu S aureus rezistent la meticilină (MRSA) a devenit atât de răspândită. Confirmarea se face prin efectuarea unei colorații Gram și a unei culturi a exsudatului din leziuni. Tratamentul constă, de obicei, în aplicarea de mupirocină sau acid fusidic topic pe erupție, după ce se curăță zona de cruste și resturi folosind apă cu săpun.1 Antibioticele orale, cum ar fi cefalexina și clindamicina, pot fi luate în considerare în cazul bolii moderate până la severe, dar lipsesc dovezi cu privire la faptul dacă antibioticele orale oferă mai multe beneficii decât cele topice, chiar și în cazul unei boli extinse.1
Figura 1 -Impetigoul de pe fața acestui băiat de 7 ani s-a dezvoltat ca o complicație a varicelei. (Fotografie realizată prin amabilitatea lui Robert P. Blereau, MD.)
Figura 1 prezintă impetigo secundar varicelei pe fața unui băiat de 7 ani. Figura 2 prezintă hiperpigmentare și scuame pe fruntea unui bărbat mai în vârstă.
Celulită și erizipelS aureus și S pyogenes sunt adesea implicați în celulită și erizipel. Deși toate grupele de vârstă sunt afectate, persoanele în vârstă prezintă un risc mai mare pentru aceste infecții. Eritemul, durerea, umflarea și căldura sunt simptome comune. Poate fi prezentă și febra – chiar dacă este doar de grad scăzut. Celulita (figura 3), care afectează de obicei partea inferioară a picioarelor, implică grăsimea subcutanată și este adesea mai puțin bine delimitată decât erizipelul, care afectează pielea extremităților inferioare (figurile 4 și 5) și, mai rar, zona feței (figura 6).
Figura 2 – Pe fruntea acestui bărbat în vârstă se observă scuame și hiperpigmentare caracteristice fazei tardive a impetigoului. (Fotografie realizată prin amabilitatea lui Noah S. Scheinfeld, MD, JD. Prezentare generală adaptată după Scheinfeld NS. Consultant. 2007;47:178.)
Semnele cutanate ale infecției pot include pielea de coajă de portocală (peau d’orange) și vezicule și/sau buloase roșiatice, eritematoase. Dungile roșii care iradiază dintr-o zonă infectată reprezintă progresia infecției în sistemul limfatic. Diagnosticul se pune pe baza dovezilor clinice. Rareori se poate pune un diagnostic definitiv în urma examinării aspiratului sau a culturilor de sânge.2
Figura 3 – Acest exemplu de celulită prezintă inflamație, vezicule și o posibilă afectare limfatică. (Fotografie realizată prin amabilitatea lui Noah S. Scheinfeld, MD, JD.)
Clindamicină, trimetoprim/sulfametoxazol și doxiciclină sunt recomandate de Societatea Americană de Boli Infecțioase pentru tratamentul celulitei cu drenaj purulent sau al infecțiilor similare ale pielii și țesuturilor moi cauzate de S aureus (presupuse a fi rezistente la meticilină și tratate empiric).2 Un agent care are activitate împotriva streptococilor β-hemolitici este recomandat pentru celulita în care se suspectează implicarea streptococică.2 Nafcilina sau cefazolina este recomandată pentru celulita streptococică, iar penicilina sau o cefalosporină reprezintă tratamentul de primă intenție pentru erizipelul streptococic. Înlocuitorii la persoanele cu alergie la penicilină sunt vancomicina și clindamicina.3
Figura 4 -Este prezentată aici o erupție eritematoasă și edematoasă caracteristică erizipelului streptococic pe partea inferioară a piciorului unui bărbat de 60 de ani. (Fotografie realizată prin amabilitatea lui Sunita Puri, MD.)
Figura 5 -Acest exemplu de erizipel, cauzat de Staphylococcus aureus, este caracterizat de leziuni buloase. (Fotografie realizată prin amabilitatea lui David Effron, MD.)
Figura 6 -Acest exemplu de erizipel facial prezintă o leziune indurată și eritematoasă care ar putea fi confundată cu celulita, deși erizipelul este mai demarcat decât celulita și afectează mai degrabă pielea decât țesutul subiacent. (Fotografie realizată prin amabilitatea lui David Effron, MD.)
Parotidita bacteriană supurativă
Parotidita bacteriană supurativă (figura 7) apare frecvent la adulții vârstnici care sunt deshidratați ca urmare a tratamentului cu agenți diuretici sau anticolinergici sau din cauza unei intervenții chirurgicale. S aureus este cel mai adesea cauza, urmat de streptococi viridans. Xerostomia și procedurile care obstrucționează canalul Stensen contribuie la procesul infecțios prin împiedicarea eliminării bacteriilor colonizatoare din cavitatea bucală. Simptomele clinice sunt umflarea intensă, unilaterală a glandei parotide; eritem; și sensibilitate. O secreție purulentă exultă adesea din canalul Stensen.
Figura 7 -Eritemul și indurația se extind de la linia maxilarului până la mijlocul gâtului în acest exemplu de parotită bacteriană acută la un bărbat în vârstă. (Fotografie realizată prin amabilitatea medicilor Andrew Koon, Andrew Bagg, Kevin O’Brien și Carrie Vey. Prezentare generală adaptată din Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Terapia empirică care este activă împotriva S aureus este tratamentul de primă linie, deși secrețiile din glandă trebuie obținute și cultivate pentru a exclude infecția cu alte organisme, inclusiv streptococi, organisme gram-negative și anaerobe și MRSA. Este posibil să fie necesare intervenții, cum ar fi masajul glandei, pentru a facilita drenarea unui canal Stensen infectat. Poate fi necesară o tomografie computerizată sau o ecografie pentru a confirma diagnosticul (figura 8), în special la pacienții care nu răspund la terapie în primele 72 de ore. În funcție de rezultatele studiilor imagistice – cum ar fi identificarea unei infecții complicate – poate fi necesară o intervenție chirurgicală.
Figura 8 -O tomografie computerizată a capului pacientului prezentat în figura 7 relevă o tumefacție difuză și o inflamație a glandei parotide drepte. Inflamația este văzută infiltrându-se în planurile musculare și adipoase din jur și extinzându-se spre regiunea tecii carotide. (Fotografie realizată prin amabilitatea medicilor Andrew Koon, Andrew Bagg, Kevin O’Brien și Carrie Vey. Prezentare generală adaptată din Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Abscesul Brodie
În populația pediatrică, S aureus este responsabil pentru 90% din cazurile de abces Brodie (figura 9), deși la nou-născuți și sugari, streptococii din grupul B sunt, de asemenea, asociați cu acest proces infecțios. Băieții sunt mai des afectați decât fetele, iar cele mai frecvente locuri de afectare sunt metafiza tibiei distale și proximale, femurul distal și fibula distală și proximală. Diagnosticul diferențial primar este osteomul osteoid. O trăsătură distinctivă a abcesului Brodie este faptul că nidul radiolucent este mai mare decât cel al osteomului osteoid, care poate conține un centru de calcificare.
Figura 9 -O scanare RMN cu recuperare prin inversie ponderată T2 arată o leziune intramedulară bine mărginită, indicativă de abces Brodie la un băiat de 15 ani. Se evidențiază un edem extins al metafizei tibiale și o periostită timpurie. (Fotografie realizată prin amabilitatea lui Joel M. Schwartz, MD. Prezentare generală adaptată din Photoclinic in Consultant. 1998;38:2560-2561.)
Abscesul se dezvoltă ca urmare a izolării imunologice a osteomielitei acute hematogene. Infecția este zidită și, astfel, pe o radiografie se poate observa o margine bine corodată. Diseminarea hematogenă a infecției este mai frecventă la pacienții pediatrici decât la pacienții adulți deoarece extremitățile sunt mai vascularizate; la adulți, măduva osoasă este mai puțin vascularizată și mai grasă.
Tratamentul constă în terapie chirurgicală și antibioterapie.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Intervenții pentru impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. Ghidul de practică clinică IDSA pentru tratamentul infecțiilor cu MRSA în curs de realizare. Prezentat la: a 48-a Conferință anuală comună Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/Infectious Diseases Society of America 46th Annual Meeting; 26-28 octombrie 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Ghid de practică pentru diagnosticul și managementul infecțiilor pielii și ale țesuturilor moi . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.