Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

Farmacologie generală

Inhibitorii IECA produc vasodilatație prin inhibarea formării angiotensinei II. Acest vasoconstrictor este format prin acțiunea proteolitică a reninei (eliberată de rinichi) care acționează asupra angiotensinogenului circulant pentru a forma angiotensina I. Angiotensina I este apoi transformată în angiotensina II de către enzima de conversie a angiotensinei.

ACE descompune, de asemenea, bradikinina (o substanță vasodilatatoare). Prin urmare, inhibitorii ECA, prin blocarea descompunerii bradikininei, cresc nivelul de bradikinină, ceea ce poate contribui la acțiunea vasodilatatoare a inhibitorilor ECA. Se crede, de asemenea, că creșterea bradikininei este responsabilă de un efect secundar supărător al inhibitorilor ECA, și anume tusea uscată.

Angiotensina II constrânge arterele și venele prin legarea la receptorii AT1 localizați pe mușchiul neted, care sunt cuplați la o proteină Gq și la calea de transducție a semnalului IP3. Angiotensina II facilitează, de asemenea, eliberarea norepinefrinei de către nervii adrenergici simpatici și inhibă recaptarea norepinefrinei de către acești nervi. Acest efect al angiotensinei II sporește activitatea simpatică asupra inimii și a vaselor de sânge.

Inhibitorii ACEA au următoarele acțiuni:

• Dilatarea arterelor și venelor prin blocarea formării de angiotensină II și inhibarea metabolismului bradikininei. Această vasodilatație reduce presiunea arterială, preîncărcarea și postîncărcarea inimii.
• Diminuează activitatea simpatică adrenergică prin blocarea efectelor de facilitare ale angiotensinei II asupra eliberării nervilor simpatici și recaptării norepinefrinei.
• Promovează excreția renală de sodiu și apă (efecte natriuretice și diuretice) prin blocarea efectelor angiotensinei II în rinichi și prin blocarea stimulării de către angiotensina II a secreției de aldosteron. Acest lucru reduce volumul sanguin, presiunea venoasă și presiunea arterială.
• Inhibă remodelarea cardiacă și vasculară asociată cu hipertensiunea cronică, insuficiența cardiacă și infarctul miocardic.

Renina plasmatică ridicată nu este necesară pentru acțiunile inhibitorilor ECA, deși inhibitorii ECA sunt mai eficienți atunci când nivelurile circulante de renină sunt ridicate. Știm că sistemul renină-angiotensină se găsește în multe țesuturi, inclusiv în inimă, creier, țesuturi vasculare și renale. Prin urmare, inhibitorii ECA pot acționa la aceste situsuri pe lângă blocarea conversiei angiotensinei în plasma circulantă.

Utilizări terapeutice

Hipertensiune arterială

Inhibitorii ECA sunt considerați „terapie de primă linie” în tratamentul hipertensiunii arteriale în stadiul 1. Aceștia pot fi utilizați, de asemenea, în hipertensiunea arterială cauzată de stenoza arterelor renale, care determină hipertensiune dependentă de renină datorită eliberării crescute de renină de către rinichi. Reducerea formării de angiotensină II duce la dilatarea arterială și venoasă, ceea ce reduce presiunile arteriale și venoase. Prin reducerea efectelor angiotensinei II asupra rinichiului, inhibitorii ECA determină natriureză și diureză, ceea ce scade volumul sanguin și debitul cardiac, scăzând astfel presiunea arterială.

Afroamericanii nu răspund la fel de bine ca alte rase la monoterapia cu inhibitori ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensină (BRA); cu toate acestea, diferențele în ceea ce privește eficacitatea scăderii tensiunii arteriale sunt eliminate cu o dozare adecvată a diureticelor. Prin urmare, recomandările actuale sunt că inhibitorii ECA și BRA sunt adecvați pentru utilizare la afro-americani, dar nu ca monoterapie. Un diuretic sau un blocant al canalelor de calciu trebuie utilizat împreună cu un inhibitor ECA sau BRA pentru a obține reducerea țintă a tensiunii arteriale.

Insuficiență cardiacă

Inhibitorii ECA s-au dovedit a fi foarte eficace în tratamentul insuficienței cardiace cauzate de disfuncția sistolică (de exemplu, cardiomiopatie dilatativă). Efectele benefice ale inhibiției ACE în insuficiența cardiacă includ:

• Reducerea postîncărcării, care mărește volumul cerebral ventricular și îmbunătățește fracția de ejecție.
• Reducerea preîncărcării, care diminuează congestia și edemul pulmonar și sistemic.
• Reducerea activării simpatice, care s-a dovedit a fi dăunătoare în insuficiența cardiacă.
• Îmbunătățirea raportului dintre oferta și cererea de oxigen, în primul rând prin scăderea cererii prin reducerea postîncărcării și a preîncărcării.
• Previne ca angiotensina II să declanșeze remodelarea cardiacă deleterioasă.

În cele din urmă, inhibitorii ECA s-au dovedit a fi eficienți la pacienții care urmează infarctului miocardic, deoarece ajută la reducerea remodelării deletere care apare după infarct.

Inhibitorii ECA sunt adesea utilizați împreună cu un diuretic în tratamentul hipertensiunii arteriale și al insuficienței cardiace.

Medicamente specifice

Primul inhibitor ECA comercializat, captoprilul, este utilizat pe scară largă și în prezent. Deși inhibitorii ECA mai noi diferă de captopril în ceea ce privește farmacocinetica și metabolismul, toți inhibitorii ECA au efecte globale similare în ceea ce privește blocarea formării de angiotensină II. Inhibitorii ECA includ următoarele medicamente specifice: (Mergeți la www.rxlist.com pentru informații specifice despre medicamente)

• benazepril
• captopril
• enalapril
• fosinopril
• lisinopril
• moexipril
• quinapril
• ramipril

Rețineți că fiecare dintre inhibitorii ECA numiți mai sus se termină cu „pril”.”

Efecte secundare și contraindicații

Ca clasă de medicamente, inhibitorii ECA au o incidență relativ scăzută a efectelor secundare și sunt bine tolerați. Un efect secundar frecvent și supărător al inhibitorilor ECA este tusea uscată care apare la aproximativ 10% dintre pacienți. Aceasta pare să fie legată de creșterea bradikininei. Hipotensiunea poate fi, de asemenea, o problemă, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă. Angioedemul (umflarea și obstrucția căilor respiratorii care pun în pericol viața; 0,1-0,2% dintre pacienți) și hiperkaliemia (apare deoarece este redusă formarea de aldosteron) sunt, de asemenea, efecte adverse ale inhibiției ACE. Incidența angioedemului este de 2 până la 4 ori mai mare la afro-americani comparativ cu caucazienii. Inhibitorii ECA sunt contraindicați în sarcină.

Pacienții cu stenoză bilaterală a arterelor renale pot prezenta insuficiență renală dacă se administrează inhibitori ECA. Motivul este că angiotensina II circulantă și intrarenală crescută în această afecțiune constrânge arteriolele eferente mai mult decât arteriolele aferente din interiorul rinichiului, ceea ce ajută la menținerea presiunii capilare glomerulare și a filtrării. Îndepărtarea acestei constricții prin blocarea formării de angiotensină II circulantă și intrarenală poate provoca o scădere bruscă a ratei de filtrare glomerulară. Aceasta nu este, în general, o problemă în cazul stenozei unilaterale a arterelor renale, deoarece rinichiul neafectat poate menține, de obicei, o filtrare suficientă după inhibarea ACE; cu toate acestea, în cazul stenozei bilaterale a arterelor renale, este deosebit de important să se asigure că funcția renală nu este compromisă.

Revizuit la 17/11/2017

.